ABÉCÉDAIRE DE PÉDIATRIE

Sixième édition : février 2002


OU "COMMENT ÉVITER LES GROSSES ERREURS"

EN PÉDIATRIE

Cet abécédaire est partiel, et correspond à des propositions pour éviter les erreurs le plus souvent constatées, donnant lieu à des attitudes dangereuses ou inadaptées. Par essence schématique, il ne se conçoit bien sûr que comme complément aux cours, revues, livres et avis spécialisés sur les différents sujets abordés... et les autres sujets de pédiatrie.

 

Fédération de Pédiatrie, Département de Pédiatrie, Hôpital Charles Nicolle 76031 Rouen cedex

Ce document a été coordonné par Olivier Mouterde,

Département de Pédiatrie, CHU de Rouen 76031 Rouen cedex,

tel 02 32 88 82 16

courriel : olivier. mouterde@courrier.usherb.ca

et rédigé avec l'aide de :

B. Bachy (chirurgie), G. Blaysat (cardiologie), M.C. Boullié (dermatologie), V. Brossard (médecine néonatale), F. D'Anjou (ophtalmologie), C.H. de Ménibus (pédiatrie), J.P. Dommergues (pédiatrie), R. Garnier (toxicologie), S. Gerber (Pédiatrie), JL. Ginies (pédiatrie), F. Gottrand (hépato-gastroentérologie), M. Grall (pédiatrie), B. Grout (nutrition), G. Hamelin (allergologie), G. Landthaler (néphrologie), J. Lechevallier (orthopédie), A. Liard (chirurgie), C. Lecointre (endocrinologie), P. Le Dosseur (radiologie), B. Lerebours (pédiatrie sociale), E. Mallet (pédiatrie), C. Marguet (pneumologie), J.P. Marie (ORL), Dr P. Matarazzo (pédiatrie), G. Picherot (pédiatrie), M. Plusquellec (pédopsychiatrie), P. Schneider (hématologie), G. Thiberville (dermatologie), C. Vanhulle (neurologie), M.C. Wieliczko (diabétologie).

Merci à A. Bourrillon et C. Copin pour leur participation active, aux pédiatres du CHU de Lille pour leurs suggestions.

Dessins : Gilles Pierre et Chrystèle Saquet.

Merci à Simon pour sa contribution à la maquette.

Cette édition a été reproduite grâce à l'aide du Laboratoire du Lactéol

 

 

 

 

Il suffit de 3 minutes de retard… Voici les manœuvres et produits pour tenter de sauver un enfant en détresse vitale.

ABCD de l’ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE

D’après : Vade-Mecum de médecine pédiatrique en urgence. Département de Pédiatrie, Rouen, ISBN 2-9506672-0-1 ACEMR Rouen 2000.

Le diagnostic repose sur la constatation rapide de plusieurs signes : absence d'activité respiratoire, absence de bruits du cœur, absence de pouls carotidiens et fémoraux, mydriase bilatérale.

Assurer la liberté des voies aériennes : tête en hyper extension, antépulsion de la mâchoire inférieure, aspiration des fosses nasales et de la cavité buccale. 

Si corps étranger, chez le nourrisson, lui administrer de grandes claques dorsales ; chez le jeune enfant, pratiquer la manœuvre de Heimlich (vertical si conscient, couché si inconscient).

- Soit ventilation manuelle

l Ambu type pédiatrique (< 15 kg, ~ 4 ans), ou type adulte (> 15 kg)

l Tuyau d’alimentation d’O2 et raccord annelé ou sac pour délivrer FiO2 = 100% ;

Marque adaptée à la taille de l’enfant+++

l Insufflations lentes (10-20) à faible pression

- Au mieux, intubation endo trachéale (par opérateur expérimenté uniquement)

 Sonde de calibre adapté à l’enfant

 Ventilation à forte pression : fréquence 30-50.

 Vérifier la symétrie de la ventilation à l’auscultation

- Dans tous les cas, le thorax doit se soulever +++

- Massage cardiaque externe.

4 Nouveau-né et nourrisson : les deux mains encerclent le thorax, les deux pouces croisés l'un sur l'autre, comprimant fermement le sternum.

4 Enfant : les deux paumes appuyées l'une sur l'autre, comprimant fermement le sternum, le dos de l'enfant reposant sur un plan dur.

La dépression thoracique doit être importante.

Rythme : nouveau né : 140/mn, nourrisson : 120/mn, enfant : 100/mn.

Massage cardiaque et ventilation simultanés.

Efficace si pouls fémoral perçu, facilement jugé si mise en place d'un scope et/ou d'un saturomètre détectant les flux sanguins.

 

Ê  Asystolie

 

A1 ñ Adrénaline 0.1 ml/kg de la solution

B2 ñ Bicarbonate semi - molaire : 0.2 ml/kg, 42°/°° : 1 amp = 10 ml = 5 meq

C3 ñ Chlorure de Ca : 0.3 ml/kg : 1 amp = 10 ml

D4 ñ Défibrillation 4 joules/kg

 

ë Adrénaline (1 ml = 1 mg) - Faire solution de :

1 ml d’Adrénaline [= 1 mg] + 9 ml de sérum physiologique

en IV : 0.1 ml/kg (10 µg/kg) de la solution

ou Ú

Ø en intratrachéal 0.3 ml/kg (30 µg/kg) de la solution

si absence de voie veineuse

ë Bicarbonate à 42 °/°° (1 amp = 10 ml = 5 mEq ou mmol)

1 mmol/kg IV (2 ml/kg) en cas d’acidose métabolique suspectée ou prouvée.

% !! au facteur poids

ë Pas de chlorure de calcium, sauf indications particulières documentées (0.3 ml/kg). (Arrêt circulatoire en rapport avec : hyperkaliémie, hypomagnésémie, hypocalcémie, intoxications aux inhibiteurs calciques).

M En cas d’inefficacité de ce traitement :

Adrénaline 10 µg/kg IV (ou intratrachéal) toutes les 3 à 5 min.

± Atropine : ( 1 ml = 0.25 mg) (20 µg/kg) IV ou intra osseux

± Défibrillation ventriculaire (2 à 4 Joules/kg)

· Dissociation électromécanique.

Même schéma de traitement que l’asystolie.

¸ Fibrillation ventriculaire.

u Choc électrique (2 joules/kg)

A répéter si inefficacité (4 Joules/kg)

u ± Lidocaïne IV (1-1.5 mg/kg)

¹ Bradycardie sinusale

u Atropine (10-20 µg /kg) IV ou intratrachéal, à répéter si besoin 1 fois.

u ± Adrenaline IV : 10 µg/kg (ou 100 µg/kg par voie intratrachéale).

N.B : Un arrêt cardio-circulatoire a d'autant plus de chance d'être récupéré qu'on identifie sa cause et que l'on agit sur celle-ci. (Exemple : hypoventilation,hypovolémie...)

 

Les signes ® concernent l'imagerie.

Accidents

Aucune maladie ne fait autant de victimes chez l’enfant que les accidents. Important rôle de prévention de chaque médecin vis à vis des traumatismes domestiques (chutes, brûlures, intoxications) ou du sport, des accidents de la route.

Les produits ménagers et médicaments sont le plus souvent inaccessibles… sauf au moment de leur utilisation : c’est alors que se produit la plupart des accidents.

Exemple des solvants de peintures, souvent ingérés par les enfants lorsqu’on fait de la peinture à la maison.

Acné

N’est pas due à un manque d’hygiène, et ne justifie pas de régime alimentaire particulier. Mettre en garde contre le soleil, qui améliore initialement puis aggrave. Penser à adapter le traitement au type de lésions. Pas de cyclines par exemple pour une acné rétentionnelle avec kystes et comédons.

Adénopathies

La plupart des adénopathies cervicales sont banales et ne nécessitent pas d’exploration. Un signe d’alerte : adénopathie isolée, volumineuse ("1cm), sus claviculaire et d’apparition récente.

Les adénopathies inguinales ne doivent pas faire chercher une infection urinaire.

Alimentation

- Lait maternel à privilégier jusqu'à 6 mois si possible… mais le choix est difficile à influencer et l’allaitement difficile à poursuivre si longtemps. Au-delà de 4-5 mois, diversification comme pour l’allaitement artificiel.

- À défaut, lait pour nourrisson jusqu'à 4 mois, de suite jusqu'à 12 mois, 500 ml/j de lait de croissance jusqu'à 2 ou 3 ans (ou l'équivalent en laitages "de croissance").

- Pour le jeune nourrisson : la quantité de lait moyenne indicative par jour peut être calculée selon la formule suivante : poids (g)/10+250 en 6 à 4 biberons selon l’âge (exemple 5000g/10 + 250 = 750 ml pour un enfant de 5 Kg). Pour le grand nourrisson diversifié, les biberons et repas atteignent 210 à 250 g 4 fois par jour. Ces quantités correspondent à un ordre d’idée, et non à ce que le nourrisson doit boire absolument (risque de pression alimentaire de la part de certains parents, et d’anorexie de l’enfant forcé) Le " juge de paix " des calories ingérées est la courbe de poids.

ALLAITEMENT MATERNEL

À promouvoir en permanence, en parler pendant la grossesse voir avant la conception (80 % d’allaitement dans certains pays, moins de 40 % en France !) Irremplaçable pour la santé de l'enfant… Ne pourra jamais être imité par l’industrie. Il contient par exemple des lymphocytes et des anticorps humains spécifiques.

Penser aux vitamines K et D.

La quantité peut être insuffisante, jamais la qualité.

L’ictère au lait de mère n’est pas une contre-indication, le portage de HIV en est une.

ALLERGIE

En augmentation constante. Due aux pneumallergènes (acariens, graminées, chat, chien, arbres) ou aux trophallergènes (lait de vache, arachide, œuf, poisson). Le diagnostic repose sur l’interrogatoire, les tests cutanés (effectués même chez le nourrisson) puis les IgE spécifiques (limités en nombre et adaptés au problème).

En l’absence de tests cutanés (pas d’allergologue ou traitement antiH1 impossible à interrompre), des tests multiallergènes de dépistage peuvent être utiles.

L’allergie respiratoire nécessite des mesures d’environnement, peut être traitée par désensibilisation ou anti-H1.

L’allergie digestive, souvent sévère et durable (sauf l’allergie aux protéines de lait qui guérit souvent avant 2 ans).

Amblyopie

Unilatérale, la rechercher sous forme de jeu, en cachant un œil puis l'autre dès 9 mois-1an.

Bilatérale, doit être suspectée devant tout comportement visuel inhabituel : ne suit pas des yeux, se heurte souvent, est maladroit.

Tout enfant ayant des antécédents familiaux oculaires sévères doit être examiné dès l'âge de 3-4 mois par un spécialiste.

Anaphylaxie

Le traitement d'urgence est l'adrénaline (0,01mg/Kg en intra-musculaire) et non les corticoïdes.

Anémie

Une anémie discrète (jugée sur le chiffre d'hémoglobine) jusqu'à 12-18 mois est banale (carence en fer) une anémie plus importante ou de l'enfant plus âgé s'explore toujours.

Pas de traitement martial à l’aveugle devant une anémie à 6 ans…

Les normes de la NFS et du VGM varient selon l'âge.

Par exemple : prédominance de lymphocytes chez le nourrisson sur la NFS, nombre de leucocytes supérieur à l’adulte.

Chiffres inférieurs acceptables d’hémoglobine (de VGM) : 10 g/dl (85) à 1 mois, 9 (77) à 2 mois, 10,5 (70) de 6 mois à 2 ans, 11,5 (75) de 2 à 6 ans.

Angiome

Différencier l’angiome plan, définitif, de l’hémangiome ("framboise") a évolution spontanément régressive, avant de porter un pronostic. La prise en charge thérapeutique des angiomes plans repose sur le laser, parfois d’utilisation très précoce.

Anorexie

chez le nourrisson :

Il boit et s'endort : anorexie "fonctionnelle" du nouveau-né

Il boit et pleure : muguet, œsophagite, (problème de tétine, constipation, hydronéphrose, allergie au lait de vache, biberon chauffé au micro-onde)

Il boit et s'essouffle : insuffisance cardiaque ou respiratoire

Il boit et tousse : fistule, troubles de déglutition

Il boit et vomit : sténose du pylore, obstacle digestif (voir à Vomissements)

Il refuse de boire, mais sourit malgré une dénutrition : anorexie psychogène ?

Il refuse le lait : allergie aux protéines du lait de vache ?

CHEZ L'ADOLESCENTE : anorexie mentale, ne pas banaliser.

Ça passe rarement tout seul... un traitement adapté précoce améliore le pronostic, l’échec d’un premier traitement l’aggrave. Attention, leur maladie mentale les rend manipulatrices !

Antibiotiques

Médicaments "salvateurs" qui peuvent parfois faire ou défaire la réputation d'un médecin par leur prescription... ou non-prescription.

Résister à la tentation ou aux pressions parentales en cas d'infection virale ou de gastro-entérite (voir à Diarrhée). Les virus ne se traitent pas par antibiotique, même en ayant le but d’éviter une surinfection.

Utiliser selon les règles : pas d’antibiotiques dans les Rhino-pharyngites, les bronchites, les Bronchiolites (sans signes évocateurs de surinfection), les Laryngites. Un choix limité dans les otites confirmées par otoscopie (antibiothérapie facultative, incluant amoxicilline-acide clavulanique ou céphalosporines de 2e ou 3e génération seulement…) Pas de macrolides dans les otites...

Ne pas utiliser à l'aveugle sans foyer infectieux, surtout chez le moins de 3 mois, Respecter la pharmacocinétique dont découle le nombre de prises quotidiennes.

L’échec d’un antibiotique est défini par l’absence d’amélioration après 72 heures de traitement bien conduit.

Attention au coût et à l’écologie bactérienne !

Utiliser les molécules plus anciennes (souvent moins chères) et au spectre le plus étroit possible en fonction de l’infection.

Il est dommage de provoquer une colite pseudomembraneuse en traitant une angine simple par céphalosporine…

APPENDICITE

L’Appendicite peut être d’autant plus trompeuse que l’enfant est plus jeune : fièvre parfois élevée, diarrhée, défense moins nette… Prudence !

Aslo

Ce dosage n’est utile que dans des circonstances cliniques et biologiques très précises : polyarthrite associée à une VS élevée au-delà de 50, pour faire un diagnostic d’arthrite post streptococcique.

Ne pas traiter un signe biologique isolé…

Asthme

À ne pas confondre avec allergie, l'asthme de l'enfant et du nourrisson est fréquent, et le diagnostic est souvent fait avec retard : 3 bronchites dites "asthmatiformes" suffisent pour ce diagnostic.

Lors du traitement d'une crise, qui est une urgence, penser au traitement des jours suivants. Le traitement de la crise est un bêta mimétique de courte durée d’action et non les corticoïdes inhalés.

Adapter le mode d'administration du traitement à l'âge de l'enfant.

L’enfant asthmatique doit mener une vie active normale, il doit bénéficier d’un traitement de fond (corticoïdes inhalés durant au moins 3 mois, même dans les formes modérées, puis réévaluation).

S’assurer qu’un enfant avec un diagnostic d’asthme a eu au moins une radio pulmonaire, faire un cliché en cas de crise d’asthme fébrile.
Le traitement doit ensuite être plus préventif et continu que ponctuel et aigu.

Audio-visuel

Invention utile et diabolique...

- Danger des baladeurs et concerts rock pour l'audition : quelques dizaines de minutes suffisent à certains niveaux pour des dégâts auditifs irréversibles.

- Épilepsie et écrans : certains enfants y sont sensibles.

- Violence, sexe et enfant : l’influence sur le développement de l’enfant peut être néfaste.

- "Addiction" aux jeux vidéo ou à l’ordinateur : certains y passent leurs jours et leurs nuits.

"Autoroute"

Association de symptômes impliqués dans la démarche diagnostique souhaitée par le médecin pour aboutir au diagnostic qui lui convient.

L’autoroute n’admet pas les routes secondaires ni les déviations.

Beaux yeux

Attention aux enfants aux "trop grands yeux" : la mégalo cornée peut être associée à un glaucome congénital.

 

Boiterie

1) Une boiterie chez l’enfant de plus de 3 ans est potentiellement le signe d'une pathologie grave et urgente, et oriente vers les hanches, même si la douleur paraît plus distale.

® Imagerie conseillée : radiographie face et profil de hanches, écho de hanches dans un second temps.

La synovite transitoire (rhume de hanche) est une pathologie bénigne.

2) Avant trois ans, contrairement à l'adage précédent, c'est rarement la hanche qui est en cause, rechercher plutôt une fracture sous périostée de la jambe ou tout autre cause traumatique.

3) Il n'y a pas d'âge pour faire une ostéite ou une arthrite. Penser aussi à la spondylo-discite. En y pensant toujours, on n'y pense jamais assez.

4) Simulation : quel que soit son âge, un enfant est rarement un simulateur. Une boiterie est a priori le témoin d'une pathologie organique.

Il ne cherche pas une prolongation d'arrêt de travail ; il est au contraire pressé de retourner à ses jeux !

Ne jamais banaliser.

Voir à Douleurs des membres

Bronchiolite

Bronchite dyspnéisante aiguë virale de l’enfant de moins de 2 ans. L’épidémie hivernale de VRS est responsable de nombreuses hospitalisations et peut mettre en jeu le pronostic vital chez le nourrisson jeune (moins de 3 mois) ou à risque. Le traitement, encore discuté, repose essentiellement sur la kinésithérapie (pendant la phase sécrétante) et dans certains cas les bêta 2 mimétiques.

Premier signe de gravité : nourrisson essoufflé, qui ne peut prendre que la moitié de plusieurs biberons successifs.

Pas de traitement Antibiotique systématique.

Carnet de santé

À remplir scrupuleusement, lisiblement et régulièrement : lien indispensable entre professionnels de santé. Attention à ce qui est inscrit ! Il peut tomber (par erreur : l’école, la mairie… n’ont pas le droit de le demander) entre des mains non médicales. Éviter les termes négatifs : "ne parle pas, ne marche pas".

Souvent un désert (médical) au-delà de 3 ans, surtout en ce qui concerne la croissance. Voir à Croissance et à Médecin de famille.

Caustique

Toute ingestion ou suspicion d'ingestion de caustique (base ou acide) doit faire hospitaliser l'enfant pour surveillance, radiographie de thorax et éventuelle endoscopie digestive dans les 12-24 heures.

Produit extrêmement dangereux et fréquents au domicile : déboucheurs de canalisations, lessive pour lave-vaisselle.

Les ingestions d’eau de Javel à usage domestique, commercialisée en France, diluée ou concentrée, sont rarement causes de lésions caustiques graves, de par la faible quantité ingérée. Les doses massives ou les associations avec d’autres caustiques font par contre courir le risque de problèmes digestifs ou métaboliques graves.

CEPHALÉES

cHRONIQUES : Migraines au premier plan, mais explorer quand vomissements (surtout si matinaux, soulageant les douleurs) ou signes neurologiques associés : hypoacousie, troubles d’équilibre, changement de caractère ou signes d’examen ;® tomodensitométrie ou IRM. Autres étiologies : troubles de la réfraction (non en cause dans les céphalées nocturnes et matinales), sinusites (souvent autres signes plus spécifiques associés), causes psychogènes.

AIGUES : Méningites, Hématomes sous duraux, Hypertension intracrânienne, toxiques, hypertension artérielle.

Prendre la Pression artérielle de tout enfant que vous examinez !!

Penser à la méningite en cas de fièvre.

Chambre d’inhalation

Objet indispensable pour l’administration des traitements inhalés (jusqu’à 6 ans au moins). Élément indispensable de la trousse d’urgence d’un médecin.

CoLIQUES du premier trimestre

Initiative de nourrissons de moins de 4 mois, qui pleurent de façon chronique le soir après le biberon (et non pendant, voir Anorexie), en se tortillant, parfois 1 à 3 heures durant. Grande inquiétude des parents, mais parfait état général et nutritionnel de l'enfant, examen clinique normal. Le traitement est difficile et commence par rassurer la mère et régulariser le rythme des biberons (" pleurs " ne signifie pas "a faim ").

Mettent en difficulté aussi bien les parents que le médecin…mais bénignes. Un seul changement de Lait vaut éventuellement la peine (chez l’enfant au lait artificiel)  : essayer une préparation sans lactose sans protéines du lait de vache pour quelques jours, ne pas insister si pas d’amélioration.

Colon irritable

Ou colopathie non spécifique ou "diarrhée de l’enfant à l’âge de la marche" pour les Anglo-saxons. Diarrhée chronique chez un enfant de 1 à 3 ans, faite de selles nombreuses abondantes nauséabondes ; non organique car courbe de croissance conservée (sauf si régime anti-diarrhéique déséquilibré). Fréquente, bénigne, source d’examens et traitements inutiles. Cause fréquente : excès de protéines dans l’alimentation. Surtout pas de Coproculture. Une mesure de stéatorrhée peut se discuter (la croissance peut être conservée dans l’insuffisance pancréatique par augmentation des apports), pas de traitement, évolution favorable avec l’âge si la normalisation du régime ne suffit pas. Voir Diarrhée chronique.

 

 

Constipation

En l'absence de débâcle, de subocclusion ou d'altération de l'état général, la constipation de l'enfant est toujours fonctionnelle. La cause peut être un régime pauvre en fibres, mais souvent aussi un enfant qui se retient (pression éducative, fissures, école) une explication de ce mécanisme, un régime adapté associé à des laxatifs huileux ou osmotiques à forte dose (QSP selles molles) pendant quelques semaines permet souvent de régler le problème.

® Le Lavement baryté est inutile en première intention, surtout en cas d'Encoprésie.

Ne pas laisser un enfant avoir des fécalomes ! La motricité recto colique risque de s’altérer avec le temps.

La constipation peut être méconnue par les parents de grands enfants.

Convulsion fébrile

Une convulsion fébrile simple typique (brève, généralisée, après un an, à examen neurologique normal au décours) ne justifie ni EEG, ® ni tomodensitométrie ni traitement antiépileptique. Une convulsion fébrile complexe fait discuter un EEG sans urgence et un scanner. PL très facile chez le nourrisson car le diagnostic de Méningite est difficile et les convulsions fébriles plus rares.

Dédramatiser les convulsions simples et informer des risques de récurrence.

 

Coproculture

Examen quasi inutile en ville, il ne débouchera sur aucun traitement : hors terrain particulier, les Staphylocoques (même dits "pathogènes"), Pyocyaniques, Candida, Colibacilles, Proteus ne nécessitent aucun traitement, dans les diarrhées chroniques ou diarrhées aiguës, dont ils ne sont pas responsables. Les antiseptiques intestinaux n'ont aucune indication.

Seules exceptions, faire une coproculture devant diarrhées invasives, très fébriles ou devant une suspicion d’intoxication alimentaire.

Une salmonelle ne se traite par antibiotiques qu'en cas de fièvre élevée ou de terrain fragile (comme le nourrisson), et dans ce cas en parentéral, à l'hôpital. Un portage de salmonelles n’appelle aucun traitement, mais des mesures d’hygiène renforcées. Voir à Diarrhée, Antibiotiques, Examens.

Corps ÉTRANGER

1) Respiratoire

Aigu : syndrome de pénétration, endoscopie urgente, même si amélioration, souvent transitoire.

Chronique : pneumopathie récidivante dans un même territoire.

® Thorax face inspiration et expiration.

Corps étranger trachéal : appel au SAMU, pas de manœuvre de Heimlich si pas de suffocation, si l’enfant peut parler, tousser.

Si suffocation et échec de la manœuvre de Heimlich (forte et brusque pression épigastrique exercée de bas en haut), ou Moffenson chez le petit (fortes percussions dorsales chez un jeune enfant allongé sur la cuisse) ventilation au masque à forte pression.

2) Digestif

Extraction si

- Volumineux

- Pile au lithium

- Traumatisant

- œsophagien

- Selon clinique

- Si stagne dans l'estomac plus de 3 semaines (pile bouton plus de 48 heures).

ASP, endoscopie dans le doute (objet radio transparent ou suspicion de corps étranger œsophagien).

Corticoïdes

Toujours préférer la voie topique quand c’est possible : cutanée, inhalée.

La voie orale est bien tolérée en cures courtes inférieures à 7 jours.

En urgence (asthme, laryngite) et en absence de vomissements, la voie

Parentérale n'est pas supérieure à la voie orale.

Un traitement prolongé nécessite un régime pauvre en sel, une surveillance de la croissance en poids (augmentation de l’appétit) et en taille (risque de blocage de la croissance quelle que soit la voie d’administration). Un supplément de vitamine D peut être prescrit.

Croissance

La courbe de croissance de tout enfant doit être suivie régulièrement : poids, taille et périmètre crânien reportés sur une courbe précise et adaptée à l’âge. Régulièrement veut dire (chez l’enfant en bonne santé) : tous les mois chez le petit nourrisson, 3 mois chez le plus grand nourrisson, 6 mois chez l'enfant.

Le déficit en hormone de croissance par exemple ne se voit que comme cela, avant que le retard ne soit trop important. La cassure de croissance est un excellent signe d'une pathologie en cours, d'autant plus sensible que l'enfant est plus jeune. Il est par exemple impossible de grossir quand on est nourrisson et malade.

Dépister le début d’obésité tôt permet d’agir plus efficacement.

La taille prime le poids : une cassure de taille confirme le caractère pathologique d'un retard ou d'une cassure de poids.

Le PC prime la taille : une cassure de courbe de PC n’est jamais due à une dénutrition : penser à un problème neurologique avant tout.

Un nourrisson qui ne grossit pas maigrit.

Il devrait prendre entre 15 et 25 g par jour selon l'âge.

Decalottage

Geste barbare et inutile, voire nuisible dans la première enfance. Souvent fait par l’enfant lui-même dans la deuxième enfance.

Le véritable phimosis à opérer est rare.

Dents

Les premières dents définitives sont présentes dès 6 ans ("dents de 6 ans"), l'occasion de rappeler les consignes sur le saccharose et l'hygiène dentaire. Intérêt du fluor de 6 mois jusqu’à 3 ans (bornes encore discutées), sauf si utilisation de sel fluoré et dans les régions à teneur en fluor élevée dans l’eau. Attention à la teneur en fluor des dentifrices, que les jeunes enfants avalent volontiers.

Voir : Syndrome du biberon.

Débuter les traitements orthodontiques avant 16 ans (non remboursés sinon).

DESENSIBILISATION

Traitement fréquemment utilisé de l’allergie de l’enfant. Prescrit après diagnostic certain, par un allergologue, sur un enfant de plus de 5 ans dont l’asthme est équilibré, et débuté en milieu médicalisé.

Ne pas confondre avec le traitement de la maladie asthmatique.

 

DESHYDRATATION

Savoir la reconnaître :

- Histoire clinique de diarrhée ± vomissements ou abdomen ballonné, gargouillant.

- Estimer la perte de poids

- Au-delà de 5 % : signes cliniques : yeux cernés, fontanelle déprimée, muqueuses sèches, pli cutané, soif, temps de recoloration allongé, (hypotonie des globes oculaires).

- Danger immédiat si : signes de collapsus, troubles neurologiques, oligurie (<1ml/kg/h).

Prévention, traitement en dehors du collapsus : Solution de réhydratation orale (voir à Diarrhée).

DiabEte

Le diabète de l'enfant même jeune n'est pas rare, insulinodépendance d'emblée, et a pour premiers signes un syndrome polyuro-polydypsique avec amaigrissement.

Le diagnostic se fait par recherche de glycosurie et glycémie capillaire, à l'exclusion de toute imagerie du pancréas ! Ce diagnostic impose une insulinothérapie urgente en milieu pédiatrique spécialisé.

Diarrhée AIGUË

  1. Un nourrisson peut mourir de déshydratation en quelques heures. Utiliser les Solutions de réhydratation orale (Adiaril®, Alhydrate®, Fanolyte®, GES45®, Hydralyte®, Hydrigoz®, Picolite®, Blédina RO®, Viatol®), 1 sachet pour 200ml d'eau donnés à volonté. Tout parent de nourrisson devrait posséder une boîte d’un de ces produits à domicile, et être formé à l’utiliser.
  2. Malheureusement cher et non remboursé… mais c’est en train de changer !

    Hospitaliser si perte de poids (faire louer une balance ?) ou vomissements, selon milieu social et âge de l'enfant.

  3. Les antibiotiques sont d'indications exceptionnelles dans les diarrhées : réservés aux diarrhées invasives avec signes généraux, et administrés en parentéral dans ce cas (voir à Coproculture et à Antibiotiques). Les antiseptiques intestinaux sont inutiles. Les diarrhées sont le plus souvent virales chez le jeune enfant, les diarrhées bactériennes ont la même évolution avec et sans traitement antibiotique…
  4. Peu de médicaments ont fait leur preuve et sont utilisables pour traiter la diarrhée chez le jeune enfant : utilisés en tant qu’adjuvants à la réhydratation orale, ils sont susceptibles de raccourcir l’épisode diarrhéique. Vérifier les âges d’utilisation et les indications reconnues. le lopéramide est contre-indiqué avant 2 ans.
  5. Attention à l'accélération du transit des méningites, otites, infections urinaires, à la diarrhée de certaines péritonites graves.
  6. ® La radio d'abdomen est inutile de même que la Coproculture dans la plupart des cas.

Diarrhée CHRONIQUE

- Sans cassure de courbe de poids, souvent entre 1 et 3 ans : Colon irritable (voir à ce chapitre).

- Avec cassure de courbe de poids puis de taille, altération de l’état général : organique. Intolérance au lait de vache chez le nourrisson, intolérance au gluten ou mucoviscidose. Maladies inflammatoires chez le plus grand. Parfois giardiase. Exploration nécessaire.

Se méfier de régimes déséquilibrés "carotte riz" donnés pour soigner une diarrhée parfois fonctionnelle, et qui peuvent êtres responsables de la cassure de courbe de poids.

Douleur

Ne doit pas être négligée chez l’enfant.
Attention à un enfant trop calme (atonie psychomotrice), qui peut subir une douleur profonde et prolongée, nécessitant des antalgiques morphiniques.

Douleurs abdominales

- chroniques : problème vaste, fréquent et difficile.

  1. Plutôt fonctionnelles quand anciennes, isolées, péri ombilicales ou en barre, diurnes et sans retentissement sur l'état général, liées aux selles ou au stress.
  2. Penser intolérance au lactose, constipation (cause des douleurs ou associée dans le cadre de la colopathie fonctionnelle).
  3. À prendre en compte par examens complémentaires dans les autres cas. Bonne valeur localisatrice des douleurs latéralisées. Peu d’intérêt du TR.

AIE ! : Amaigrissement, Insomnie, Excentrée = organique !

- Douleurs aiguës, penser invagination chez le jeune enfant (2 mois-2 ans), torsion des annexes chez la grande fille, hernie de l'ovaire chez le nourrisson fille, torsion de testicule chez le garçon.

Examen clinique complet (TR, organes génitaux, orifices herniaires).

® Imagerie conseillée : échographie abdominale, radiographie de thorax si fébrile.

Douleurs des membres

Avant de confier un genou douloureux au kinésithérapeute, assurez-vous que la hanche est normale (épiphysiolyse).

Les tumeurs sont rares, mais il est grave de méconnaître ce diagnostic en banalisant les signes cliniques.

Les tendons et les ligaments ont le dos large en pédiatrie ! Ils sont pourtant plus solides que l'os ou le cartilage de croissance et ne se rompent que rarement.

Voir à Boiterie.

Drépanocytose

® Les crises vaso-occlusives et/ou abdominales d'un enfant drépanocytaire ne justifient pas de radio, échographie ou consultation chirurgicale en urgence.

Traitement symptomatique au préalable.

Ectopie testiculaire

Risque de stérilité, de dégénérescence maligne. Diagnostic clinique.

Des testicules oscillants ne nécessitent aucun traitement, ni exploration. Ils descendent en règle à la puberté.

Une ectopie unie ou bilatérale justifie une consultation de chirurgie entre 1 et 2 ans ou dès le diagnostic au-delà de cet âge.

Une ectopie unie ou bilatérale accompagnée d'une anomalie de la verge nécessite une consultation dès le diagnostic.

Eczema atopique

Ne pas avoir peur de la corticothérapie locale, mais ne pas en abuser. Attention à l’automédication, pour un traitement qui est si efficace : compter les tubes !

Ne pas négliger les bonnes habitudes de toilette, hydratation, vêtements, environnement.

Pas de régime alimentaire abusif, parfois régime sans lait de vache utile dans les formes graves du nourrisson.

Rechercher une allergie alimentaire.

Attention au virus herpès (simplex ou varicelle) dans les eczémas sévères : mettre en garde les parents contre le contage.

ÉDUCATION

- Domaine ou les erreurs sont légion, de conséquences parfois graves à court ou long terme : repas, propreté, colères, spasmes du sanglot, vomissements, violences et réveils nocturnes... en sont des exemples. Connaître ces problèmes et en discuter avec les parents peut réduire leur durée et les conséquences.

Exemples fréquents du spasme du sanglot à chaque frustration, du refus de manger autre chose que de la crème, et devant une cassette vidéo, des réveils répétés avec colonisation du lit conjugal !

- Éducation nécessaire de l’enfant et de sa famille dans toutes les maladies chroniques, et en prévention des problèmes de santé fréquents : éducation sur la Fièvre, la Diarrhée, prévention des Accidents, de la Mort subite.

Encoprésie

L'encoprésie (par définition après l'âge de 4 ans) est de trois types :

- Selles émises volontairement dans des endroits inappropriés = trouble du comportement nécessitant prise en charge psychologique

Le diagnostic de constipation est parfois méconnu, et l’enfant consulte pour diarrhée… Importance de la notion de fuites, et de l’émission intermittente de très grosses selles.

ÉNURESIE

Le problème du pipi au lit se pose après l’âge de 5 ans. Un interrogatoire précis, un examen clinique et une analyse d’urines par bandelette permettent :

De distinguer l’énurésie fonctionnelle (vessie instable, défaut de sécrétion nocturne d’ADH) d’une énurésie symptomatique d’une pathologie organique sous-jacente : syndrome polyuro-polydipsique (soif nocturne), infections urinaires, uropathies basses (dysurie).

De préciser la variété sémiologique :

Isolée ou associée à des troubles mictionnels diurnes, voire une constipation terminale, pour proposer une démarche thérapeutique adaptée.

Erreurs alimentaires :

Se méfier

- De la carence en fer : entre 1 et 3 ans, seuls les enfants recevant un lait de croissance, de la viande et des céréales enrichies en fer ont un apport suffisant.

- Des excès de protéines chez le jeune enfant

(< 50 g de viande par jour de 1 à 3 ans. Les protéines nécessaires sont largement apportées à 18 mois par exemple, par le lait (de croissance, appauvri en protéines par rapport au lait de vache), les laitages et 2/3 de tranche de jambon ou l’équivalent une fois par jour).

- des boissons sucrées et bonbons, voir "Syndrome du biberon". Une bouteille de soda contient l’équivalent de 35 morceaux de sucre ! Des études ont montré que certains enfants absorbaient (en Angleterre, mais la France suit) jusqu’à 1000 Kcal par jour sous cette forme, et ne buvaient jamais d’eau…

- Du défaut de fibres par excès de sucre et manque de légumes et fruits.

- Défaut de graisse chez le 6 – 18 mois (ajouter des graisses végétales dans les purées, lait entier et non demi écrémé si on ne donne pas de lait de croissance...).

- Du "forcing" ou de la séduction (cassettes vidéo, chansons, marionnettes) lors des repas : ils n’ont aucune indication, et les parents sont toujours perdants, ainsi que l’enfant. Voir à Éducation

- De l’absence de règles : grignotage, menus et horaires au choix de l’enfant.

Le lait de vache (mais aussi de chèvre, ânesse, louve…), entier ou demi écrémé, est inadapté à l'enfant jusqu'à 3 ans... Le lait de vache est trop riche en protéines, pauvre en graisse (1/2 écrémé), nul en fer et acides gras essentiels S’il est utilisé pour des problèmes économiques ou par choix pour d’autres raisons, penser au fer, aux graisses végétales, prendre du lait entier et non demi écrémé.

Attention également au matériel : tétines insuffisamment percées, trop serrées, biberons chauffés au micro-onde (biberon tiède mais lait brûlant) voir à Anorexie.

Impossible de tout dire, chapitre à réviser. Globalement à surveiller activement : les parents sont capables de tout... de bonne foi souvent, mais aux médecins de (tenter de) prévenir, dépister et rectifier les erreurs.

Savez-vous ce que mangent vos clients ??

Exemples vécus : farine de blé pour pâtisserie dans le biberon, 6 verres de limonade par jour à 8 mois, lait demi écrémé dilué de moitié à 3 mois, régime végétalien, laits d’amandes, de soja, de riz vendus en magasins dits "diététique", jeune fille se nourrissant à l’insu de son médecin de pelures de pomme, de fanes de radis, de pommes de terre et de poireaux surgelés crus…

Examens complémentaires

- Il est nécessaire de tenir compte des particularités biologiques de l'enfant : numération formule, immunoglobulines, gammaGT, alpha foetoprotéine, phosphatases alcalines, ferritine, dosages hormonaux... varient avec l'âge. 
Pas d’examens ou traitements abusifs sur des normes erronées ! Exemple de traitements répétés par fer pour VGM normal pour l’âge, mais bas pour les normes adultes … Voir à
Anémie.

- Pas d'examens systématiques, sans justification médicale ou sans conséquence thérapeutique !

Exemples :

Les éléments de l'ionogramme sanguin (souvent glycémie, urée) demandés souvent avec une NFS sont inutiles dans 99 % des cas,

Pas de Phmètrie chez un enfant qui régurgite (sauf malaises du nourrisson).

En cas d'hépatite, demander sur le même prélèvement (sérothèque) sérologie hépatite A, si négative acHbc, si négative sérologie hépatite C et non tout à la fois… etc.

Voir aussi à Coproculture, Lavement baryté, Radiologie, ASLO.

Fièvre

La fièvre peut être dangereuse en elle-même (rare hyperthermie majeure chez le nourrisson) ou surtout par sa cause. La gravité de la cause d’une fièvre n’est pas proportionnelle à son niveau. Éduquer les parents à la conduite à tenir : hygiène de vie, médicaments, signes d'alerte.

Sauf rhino-pharyngite familiale avec fièvre très modérée par exemple. L'infection virale à cet âge est parfois indissociable cliniquement de l'infection bactérienne généralisée.

Un traitement antibiotique à l'aveugle en ville est exclu.

2) Toute fièvre, quel que soit l'âge, accompagnée de teint gris, de geignements, de marbrures ou de frissons doit être considérée comme bactérienne et impose une hospitalisation immédiate. Deux diagnostics prioritaires : Pyélonéphrite, Méningite.

® Imagerie conseillée sauf orientation particulière : poumon face.

Le caractère de la fièvre peut être évocateur : isolée oscillante : infection urinaire, en plateau avec diarrhée : salmonelle, plus élevée le matin : adénoidite…

3) Conseiller de ne pas trop laisser monter la fièvre, de ne pas sur-couvrir les nourrissons fébriles, même s'ils frissonnent et paraissent avoir froid… danger d'hyperthermie majeure.

4) Trois molécules d’antipyrétiques sont disponibles : salicylate, paracétamol, ibuprofène. Préférer une monothérapie a bonne dose,par paracétamol 60 mg/Kg/jour en 4 prises en première intention (les AINS et l’aspirine peuvent être responsables d’hémorragies digestives).

Attention à l’automédication : les parents peuvent faire des erreurs sur les doses ou donner deux produits de même principe actif mais de nom différent.

Donner aux parents une idée de la durée de la fièvre selon l’infection en cause et le traitement.

En cas d’antécédent de convulsion fébrile, éviter les à-coups de température en donnant régulièrement des antipyrétiques tant que dure la maladie en cause.

GENU VALGUM

GIBBOSITÉ

Permet d'affirmer l'existence d'une scoliose. Son absence permet d'éliminer ce diagnostic. Sa découverte doit être le fruit d'un dépistage lors de contrôles systématiques en cours de croissance. Se méfier d’une scoliose douloureuse (infection, tumeur). Ne pas voir à Scoliose.

HANCHES

À examiner régulièrement jusqu'à l'âge de la marche. Se méfier de l'asymétrie des plis mais surtout de l'asymétrie d'abduction.

® Échographie avant 4 mois, radio ensuite, en cas de doute clinique, d'antécédents familiaux, de signes de contrainte intra-utérine.

Plus le diagnostic de luxation est tardif, plus le traitement est lourd et difficile.

Voir Boiterie, Douleur des membres.

HEMATÉMÈSE

Comme chez l'adulte : peut récidiver à tout moment de façon massive. Hospitaliser en urgence pour surveillance et endoscopie dans les 12-24 heures.

À distinguer des épistaxis et hémoptysies.

Les hémorragies sous anti-inflammatoires ne sont pas rares chez l’enfant, particulièrement entre 2 et 7 ans et en cas d’associations (aspirine-AINS, à éviter absolument).

La survenue d’accidents ne dépend pas de la dose. Voir à Fièvre.

HEMATOME SOUS DURAL

Fréquent chez le nourrisson. Mécanisme principal si ce n'est unique : enfant secoué (avec intention de nuire ou non, voir "sévices").

Les enfants à " grosse tête " (hydrocéphalie externe = épanchement péri cérébral idiopathique) sont plus exposés, informer les parents.

Signes : troubles de conscience, vomissements, fontanelle tendue, croissance anormale du périmètre crânien, malaises, convulsions, pâleur (l’hématome sous dural du nourrisson peut être responsable d’une anémie).

® L’écho trans-fontanellaire n'élimine pas un hématome sous-dural ! Le fond d’œil est indispensable, le scanner en urgence le meilleur examen, l'IRM l'examen de référence en dehors de l'urgence.

HEMATURIE MACROSCOPIQUE

Hors contexte étiologique évident, rechercher œdèmes, hypertension, demander ionogramme avec créatinine, C3 CH50, IgA, Hématies leucocytes/mm3.

® Pas d’indication à une urographie intraveineuse, mais échographie rénale et vésicale

Consultation spécialisée.

 

HERNIES

1) Inguinales : en général à opérer.

  1. Ombilicales : en général à ne pas opérer.

La pièce de 5F (ou deux Euro…) n’a pas d’effet thérapeutique prouvé.

3) Ovaire : opérer en semi-urgence (hernie inguinale contenant l’ovaire).

Hydrocèle

Une lampe de poche suffit pour l'affirmer,

® L'échographie est inutile.

Hypertension intra cranienne

® Si elle est suspectée, l'examen à demander n'est ni un fond d’œil, ni une radio de crâne, mais une IRM cérébrale (scanner en situation de grande urgence). Rechercher les céphalées, vomissements, surdité, troubles de l’équilibre, modifications du caractère…

L’œdème au fond d’œil est tardif (absent chez le nourrisson) et les impressions digitiformes sur la radio de crâne sont habituelles chez le jeune enfant.

Ictère du nouveau-né

Si signes de cholestase avec gros foie, urines foncées, selles claires, bilirubine conjuguée : urgence diagnostique et thérapeutique : suspicion d'atrésie des voies biliaires, à opérer avant 45 jours. Risque immédiat : carence en vitamine K. Diagnostics différentiels principaux : mucoviscidose et déficit en alpha 1 antitrypsine.

Ne pas porter à tort le diagnostic d'ictère "physiologique" ou au lait de mère, avis spécialisé. Un ictère est suspect au-delà de 15 jours. Voir cours d'hepatologie

Impetigo

Si un antibiotique oral est nécessaire, choisir une molécule active sur streptocoque et staphylocoque.

 

Infection urinaire

Le diagnostic d’infection urinaire doit être porté sur l’association d’un tableau clinique au moins compatible et d’un ECBU concluant réalisé dans de bonnes conditions : recueil aseptique, si possible tube sous vide, bactériurie supérieure ou égale à 104/ml et leucocyturie supérieure à 10/mm3 (50 chez la fille).

® Imagerie conseillée : Échographie et cystographie rétrograde (sauf premier épisode de cystite chez la fille de plus de 6 ans : échographie seule).

ATTENTION : chez le nourrisson, y penser en cas de mauvaise courbe de poids, troubles digestifs, fièvre isolée. Intérêt de la bandelette.

Voir à Pyélonéphrite.

Insuffisance cardiaque

Chez le nouveau-né et le nourrisson la polypnée au repos et surtout la dyspnée au biberon en sont les principaux signes. Se méfier de formes trompeuses (vomissements). L'hépatomégalie est un excellent signe clinique.

Penser à descendre assez bas pour palper le foie...

® Imagerie conseillée : radio thorax face, puis écho cœur.

Invagination intestinale

Voir à Rectorragie et à Douleurs abdominales.

Se méfier des formes atypiques : syncopales, pseudo neurologiques avec hypotonie et pâleur. Grande valeur de la survenue de cris ou d'hypertonie par accès paroxystiques.

® Échographie en urgence, puis réduction par "lavement" à l'air en milieu chirurgical.

Ne pas attendre le tableau complet avec occlusion et rectorragies.

LAITS

Que choisir ? Une vraie jungle (plus de 150 produits), avec de nouveaux produits ou de nouvelles compositions qui apparaissent sans arrêt… Rester critique (mais intéressé) à propos de certaines propositions qui relèvent plus du marketing ou de l’effet placebo que de certitudes scientifiques…

Retenir en résumé :

- Laits "pré" : pour enfants de petit poids de naissance

- Laits pour nourrissons : ex -1er âge, de la naissance à 4 mois

- Laits de suite : ex - 2e âge de 4 à 12 mois

- Laits de croissance : pour enfant de 1 à 3 ans

- Laits "AR" anti-reflux, pré épaissis

- Laits "HA" hypoallergéniques : proposés en préventif pour éviter les manifestations allergiques.

- Laits sans lactose : proposés dans certaines diarrhées aiguës, dans les "coliques" du nourrisson (sans garantie de résultat !).

- Préparations à base de soja : peuvent remplacer les laits à base de protéine du lait de vache, pour l’enfant normal et peut être pour l’allergique (mais risque d’allergie au soja). À proscrire s’ils sortent de magasins dits "diététiques" et ne respectent pas la législation sur les aliments infantiles.

- Laits à base de protéines hydrolysées. La plupart sont sans lactose, certains enrichis en triglycérides à chaîne moyenne (TCM). Indications : malabsorption, maldigestion, diarrhée aiguë du nourrisson de moins de 4 mois, prévention et traitement de l’allergie aux protéines du lait de vache (dans ce dernier cas les TCM ne sont pas utiles).

- Aliments et laits "de régime" pour diarrhée : attention, certains contiennent des protéines du lait de vache.

LANGAGE

Un retard de langage (syntaxe) ou de la parole (articulation des mots) doit évoquer en premier lieu une surdité.

LARMOIEMENT

À la naissance :

- Isolée : obstruction du canal lacrymal : désinfection locale, massages du coin interne de l’œil. Si persiste, consultation à 3 mois.

- Associé à une photophobie, à un aspect particulier du globe oculaire : nécessite une consultation dès le premier jour pour rechercher un glaucome congénital. Urgence chirurgicale. Voir à Beaux yeux.

LARYNGITE

- Sous glottique : dyspnée laryngée, voix rauque, toux aboyante. Traitement Corticoïde oral (aussi efficace et moins douloureux que parentéral), pas d’antibiotiques.

- Supra Glottique (épiglottite) : dyspnée laryngée fébrile, dysphagie, hypersialorrhée, voix normale, adénopathies cervicales. Traitement : intubation en milieu spécialisé et antibiotiques. Rares depuis la vaccination contre Hémophilus.

® La radiographie est dangereuse dans les deux cas quand réalisée en situation d'urgence.

Attention aux changements de position et à l'examen trop appuyé de la gorge. Respecter la position assise d'un enfant dyspnéique !

® Lavement baryté

Les indications d'un lavement baryté chez l'enfant sont exceptionnelles.
La Constipation avec ou sans
Encoprésie n'est pas une indication,(® : abdomen face couché) sauf signes de constipation organique (subocclusions, débâcles, altération de l'état général). Dans ce cas : lavement aux hydrosolubles pour recherche de Hirschsprung.

 

Leucémie aiguë

Non exceptionnelle chez l'enfant, pic de fréquence entre 2 et 5 ans. Modes de révélation : syndrome tumoral (rate, foie, adénopathies), douleurs osseuses, insuffisance médullaire portant sur 2 ou 3 lignées, rarement anémie isolée.

MAINS

Moyen de transport favori de la plupart des infections nosocomiales, à l’hôpital comme en ville. Choisir son savon, penser à ne pas refermer le robinet avec une main propre mais avec la serviette en papier.

Penser aussi au nettoyage du stéthoscope et de la lampe de poche (l’alcool peut faire l’affaire).

 

 

 

 

 

Malaise

Un malaise du nourrisson (accès de cyanose, pâleur, hypotonie, apnée) peut être les prémices d'une mort subite, ou le signe d'une pathologie aiguë grave et nécessite une hospitalisation immédiate pour exploration.

L’exploration permet de déterminer une cause à ce malaise (fièvre, invagination, intoxication, convulsion, reflux, hypertonie vagale...), et de discuter une surveillance monitorée à domicile. Dépister les "faux malaises", imaginés par des parents inquiets (fausses-routes banales, colère avec érythrose, pâleur de sommeil…).

Tout malaise d'effort nécessite une exploration cardiologique.

Médecin de famille

Professionnel disponible et consciencieux, qui ne soigne pas seulement ponctuellement des malades, mais a un projet pour ses clients en bonne santé : surveillance de la croissance, des vaccins, de l'alimentation, de l'éducation, information sur les MST, la contraception, la drogue, critique du tabac et des boissons gazeuses sucrées... voir à Éducation.

Ne pas opposer à Pédiatre…

Médicaments

Les médicaments se manient différemment chez l'enfant... lire les monographies ! Pour les doses, les durées de traitement, les contre-indications.

- Attention aux associations : DHE macrolides, cisapride antimycosiques et macrolides...

- Attention aux contre-indications : sulfamides chez le nouveau-né, lopéramide avant 2 ans, tétracyclines...

- Attention à l'automédication, aux intoxications accidentelles.

Ne pas hésiter à ne pas donner de médicaments quand c'est indiqué !! Les parents s'éduquent...

 

Méningite

Hantise des médecins de garde devant une fièvre, trompeuse chez le nourrisson, chez qui la raideur peut manquer. Voir à Fièvre et à Purpura.

L'évoquer chez l’enfant devant : fièvre, céphalées, vomissement, raideur, purpura fébrile, hyperesthésie, irritabilité, cellulite de la face, tableau septique isolé, troubles de conscience, pleurs inconsolables chez le nourrisson, fontanelle bombante, photophobie, convulsions (l’évoquer de principe devant des convulsions fébriles du moins de 1 an)...

Voir à Prophylaxie, Céphalées, Convulsions, Purpura, Fièvre.

Molluscum contagiosum

Très fréquents : dépistage, et traitement précoce par curetage après application de pommade anesthésiante, pour éviter une efflorescence parfois profuse.

Mort

Les principales causes de décès inopinés potentiellement évitables chez l'enfant sont les Accidents, chez le nourrisson la Mort subite, les Déshydratations et les infections (voir aussi à Fièvre, et à Diarrhée).

Des mesures préventives doivent être expliquées aux parents.

Relire les trois premières pages de cet ouvrage, s’assurer de disposer du matériel et des médicaments nécessaires, au cas où…

L'aide au travail de deuil est fondamentale, et peut changer le reste de la vie des parents.

 

Mort subite du nourrisson

Une des grandes causes de décès du nourrisson, dont un des facteurs déterminants est la position ventrale de sommeil (nombre de décès divisé par 4 depuis les consignes de couchage sur le dos ! !).

Prévention :

Sommeil sur le dos, proscrire les couettes et couvertures, ne pas fumer en présence d'un nourrisson.

Pas de danger supérieur de fausse route lactée sur le dos, mettre par contre facilement sur le ventre pendant l’éveil. Risque plus élevé sur le côté. Préférer turbulettes ou surpyjamas. Matelas fermes et adaptés à la taille du lit.

Si cela arrive : se faire aider du centre 15, l'urgence vis-à-vis des parents : les déculpabiliser.

 

 

 

 

 

MOTS

Armes pouvant être redoutables dans la bouche d'un médecin : annoncer un diagnostic même bénin pour vous peut avoir des conséquences durables sur la vie de l'enfant : parler avec prudence, et s'assurer d'avoir été compris. Exemple : "grosse tête", souffle cardiaque, hernie hiatale… Voir à Carnet de santé.

Parfois insuffisamment utilisés : il est important d’expliquer les Ordonnances et l’évolution prévisible de la maladie, ainsi que les signes d’alerte pour une évolution défavorable.

Exemple de parents qui consultent aux urgences parce que la fièvre persiste quelques heures après le début d’un traitement antibiotique, ou qui arrêtent l’antibiotique dès que la fièvre tombe. Exemple de parents rassurés par la prise par leur nourrisson d’un biberon de Solution de réhydratation orale là où il en aurait fallu six pour le sauver…

Mucoviscidose

Elle atteint un enfant sur 3000 en France soit 200 enfants par an. Le diagnostic clinique est fait en France plus tard en moyenne que dans d’autres pays d’Europe : y penser en cas de signes respiratoires chroniques et/ou de diarrhée avec appétit augmenté, mais aussi en cas de pancréatite, polypes des fosses nasales, prolapsus rectal : test de sueur dans un centre spécialisé. L’âge ne doit pas faire rejeter le diagnostic, des formes modérées peuvent se révéler jusqu’à l’âge adulte.

Le test de sueur réalisé une main dans un sac plastique puis posée sur un papier réactif est à proscrire !

Mycoses

Toute lésion arrondie du tronc ou des membres n’est pas une mycose. Penser aux eczematides (dartres) avant de traiter.

Le pied d’athlète est exceptionnel avant la puberté, par compte la dermatose plantaire juvénile, proche de l’eczéma et favorisée par le port de chaussures de sport est fréquente.

Les vulvites sont rarement mycosiques chez l’enfant prépubère, sauf après antibiotiques.

Naevi pigmentaires

Dans l’enfance, le problème est essentiellement celui des naevi congénitaux, surtout de grande taille. Avis spécialisé rapide : une prise en charge précoce peut minimiser le geste chirurgical.

À l’adolescence, une poussée est physiologique, et ne doit pas inquiéter systématiquement.

L’apparition de zones de dépigmentation n’est pas synonyme de gravité, mais justifie un avis spécialisé comme tout autre modification d’aspect.

 

 

Obésité

Une obésité chez l'enfant isolée, sans cassure de courbe de taille ou syndrome dysmorphique, n'est jamais une pathologie endocrinienne.

Elle est d'origine nutritionnelle (et génétique ?) et ne nécessite aucune exploration à visée étiologique.

Des examens explorant le métabolisme des glucides et lipides peuvent parfois être utiles, surtout en cas d'antécédents familiaux, ainsi que l'exploration du retentissement orthopédique, cardiaque ou respiratoire dans les obésités majeures.

Voir à Croissance.

Oedèmes généralisés

Principales causes : syndrome néphrotique, bandelette urinaire en urgence. Rechercher un collapsus périphérique, une insuffisance rénale fonctionnelle. Éviter les diurétiques et le repos au lit (risque de thromboses).

Ils sont le signe d'une rétention de NaCl et sont l'indication d'une restriction sodée et non hydrique, sauf en cas d'hyponatrémie.

Consultation spécialisée.

Oedème PeRi-ORBITAIRE

Un "gros œil fébrile" n'est pas dû à une piqûre de moustique, mais à l'extériorisation d'une sinusite ethmoïdale (ethmoïdite) avec ses risques de complication orbitaire. Avis spécialisé urgent.

Œdème palpébral : faire une bandelette urinaire avant de prescrire à tort un collyre. Si protéinurie massive, il s’agit probablement d’une néphrose (syndrome néphrotique).

Ordonnance

Partie importante du travail du médecin, doit être la plus légère possible… Détaillée avec poids ou âge (contrôle de la dose par le pharmacien), spécialité, présentation, dosage, posologie, durée, nombre de médicaments prescrits, bien écrite, sans abréviations abusives, signée. Référence facile au dictionnaire des médicaments en cas de doute ou d’association.

Doit être expliquée en détail et dans ses effets attendus, ses risques.

Exemple d’une prescription de Catalgine mal écrite, et interprétée en Cédilanide, d’une autre de Primpéran changée en Préviscan.

Voir à Médicaments.

 

OTITe

1) Diagnostic par otoscopie, antibiotique dans les formes suppurées avec tympan bombant. Pas de macrolides seuls. Paracentèse si hyperalgique ou hyperfébrile, échec du traitement après 3 jours, ou sur terrain fragile (immunodéprimé, cardiaque). Voir à Antibiotiques.

  1. L'otite de l'enfant de moins de trois mois est rare, à germes particuliers (staphylocoque, pyocyanique), nécessite une paracentèse et parfois un traitement antibiotique parentéral.
  2. Adapter l’antibiothérapie à l’épidémiologie. Penser aux antalgiques hésiter avant de prescrire des anti-inflammatoires…

L’otite peut se révéler chez le nourrisson par des troubles digestifs.

Ovaire

Une tuméfaction inguinale chez le nourrisson fille est a priori une hernie de l'ovaire et l’enfant doit être adressée rapidement en milieu chirurgical pédiatrique.

PARAPLUIE

Syndrome atteignant parfois les médecins, parfois encouragés par leurs malades, qui fait remplacer une démarche diagnostique et thérapeutique réfléchie par une pluie d'examens complémentaires ou de médicaments. (Voir à Examens complémentaires, Médicaments, Antibiotiques, Coproculture, TOGD, Lavement baryté, Coproculture, Autoroute…).

PARAsitose cutanée

Les shampooings ne suffisent pas

Pas de spray chez l’asthmatique

Traiter toute la famille et désinfecter bonnets, écharpes et linge de lit.

Pas de résistance au traitement, mais toute la famille doit être traitée en même temps.

Le prélèvement mycologique du cuir chevelu est obligatoire pour déterminer l’origine animale ou inter humaine (éviction scolaire).

Le traitement per os est obligatoire.

Pediatre

Professionnel amical et compétent, médecin, chirurgien ou radiologue, de ville ou hospitalier, formé aux pathologies congénitales, aux pièges des maladies de l'enfant, aux particularités des thérapeutiques chez l'enfant, aux problèmes de croissance et de puberté.

Partenaire utile et irremplaçable des généralistes et des autres spécialistes, (hors gériatres !). Ne pas opposer à Médecin de famille.

Pharmacovigilance

Chez l’enfant comme chez l’adulte, tout effet secondaire grave (même connu) ou inattendu d’un médicament doit être signalé au centre régional de pharmacovigilance. Il s’agit d’une procédure obligatoire dont dépend la sécurité des malades, mais mal respectée.

Exemple des AINS, réputés ne pas causer d’accidents chez l’enfant, et en fait responsable de plusieurs centaines d’hémorragies par an en France…

Pieds plats

Avant 10 ans, ils sont physiologiques s'ils sont souples, symétriques et indolores. Les semelles orthopédiques n'ont donc pas de justification (sauf pour traiter la déformation accélérée des chaussures...)

À l'âge adulte, ils n'étaient même plus une cause de réforme pour l'ex-service militaire. C'est dire si l'on peut s'interroger sur leur caractère pathologique !! En outre ce sont ceux qui ont les pieds plats qui gagnent les médailles dans les épreuves de course aux jeux olympiques !!

"Pieds qui tournent"

Mot des mamans qui désignent de façon très vague les perturbations de la marche primitives de l'enfant.

À l’exception du métatarsus adductus, tous sont physiologiques. Seules les déformations majeures justifient un traitement.

Ne pas se limiter à l'examen des pieds mais analyser l'ensemble des membres inférieurs.

Pneumopathie

Fréquente chez l’enfant, la radiographie est nécessaire pour le diagnostic. Essentiellement virales avant 4 ans, bactériennes au-delà (Pneumocoque, Haemophilus, Mycoplasme, Chlamydiae).

Penser à contrôler la guérison radiologique (retardée souvent au-delà de 15 jours).

Parfois compliquée de pleurésie : refaire un cliché de thorax en cas d’échec clinique de l’antibiothérapie.

Le pneumocoque est de plus en plus résistant. Terrain à risque : moins de deux ans en collectivité ayant reçu de nombreuses cures d’antibiotiques. Recours : amoxicilline 100 mg/Kg, cefuroxime, pristinamycine.

Pression artérielle

La prise de pression artérielle doit faire partie de tout examen clinique pédiatrique, surtout en cas de Céphalées, Vomissements, Convulsions, symptômes néphro-urologiques, retard de croissance... Se référer aux abaques en fonction de la taille (ou de l’âge) et du sexe. Utiliser des brassards adaptés à l’âge (un brassard trop large sous estime, et inversement).

Le risque de défaillance viscérale (encéphalopathie hypertensive, insuffisance cardiaque gauche avec OAP) est majeur si les chiffres sont très élevés (97,5 percentile + 20 à 30 mmHg), ou si l’hypertension est aiguë : glomérulonéphrite, syndrome hémolytique et urémique… (À partir de 150/90 chez le grand, 130/80 chez le petit, 120/70 chez le nourrisson).

Traitement médicamenteux impératif, et avis spécialisé.

Valeurs moyennes et extrêmes de la normale : 50e (97,5) percentile : 4 ans 105/60 (125/80), 10 ans 110/65 (130/85), 16 ans : 125/70 (140/90 fille, 150/90 garçon).

PROPHYLAXIE

- Une méningite à méningocoque ou à hémophilus impose une prophylaxie de l’entourage.

- Une hépatite B voire A impose une prise en charge urgente de la famille.

- Une tuberculose impose la recherche d’un contage, il est souvent proche et massif chez l’enfant, que le BCG ne protégerait que contre les formes graves.

- La varicelle, un herpès peuvent nécessiter des mesures de protection de sujets fragiles (nouveau-né, Eczéma sévère…)

 

PROTEINURIE

Sans contexte étiologique évident, éliminer une maladie pouvant donner de sérieuses complications : glomérulonéphrite, syndrome néphrotique. Hospitalisation dans ces cas, consultation spécialisée dans tous les cas.

® Pas d’indication à une urographie intraveineuse. Voir à Œdèmes, Pression artérielle.

Importance approchée par bandelette ou rapport protéinurie/créatinine sur une miction, mesurée par protéinurie des 24H.

Psy-

-chiatre ou -chologue, êtres humains normaux ne disposant pas d’un radar pour fouiller les consciences, mais formés à aider les gens normaux à réfléchir sur leurs difficultés.

Difficiles à introduire auprès des parents, mais très utiles dans beaucoup de circonstances : problèmes éducatifs, violence, suicide, anorexie, addictions, maladies chroniques ou aiguës, adolescence…

Puberté

Les limites de déclenchement de puberté sont de 8 à 13 ans chez la fille, de 10 à 15 ans chez le garçon.

Des explorations spécialisées s'imposent en cas d'avance ou de retard pubertaire.

Pupille

Une pupille blanche nécessite une consultation dès la constatation pour éliminer une cataracte congénitale ou une tumeur oculaire.

Purpura

  1. Redouter le purpura fébrile : hospitalisation immédiate, par SAMU le cas échéant : méningococcémie jusqu'à preuve du contraire.
  2. Certains recommandent avant l’hospitalisation une injection IV voire IM d’un antibiotique adapté au méningocoque.

    2) Rhumatoïde : déclive avec douleurs abdominales, le diagnostic est clinique. Non compliqué, il ne justifie ni hospitalisation systématique, ni prélèvement sanguin, ni repos au lit, mais seulement une surveillance par bandelette urinaire.

    Avis néphrologique semi-urgent si protéinurie >1g/24h.

    3) Thrombopénique : diagnostic clinique, à confirmer par une NFS seulement. Ne nécessite pas de transfusion, mais une perfusion d'immunoglobuline en milieu hospitalier, qui est également un test diagnostique (augmentation des plaquettes).

    Pyélonéphrite

    Toute Infection urinaire du nourrisson doit être considérée a priori comme une pyélonéphrite et nécessite un traitement antibiotique parentéral, et une exploration urologique dès le premier épisode.

    Le pronostic rénal (et vital chez le nourrisson) peut être en jeu.

    ® Imagerie conseillée : échographie en urgence si fièvre élevée (si possible écho doppler). Cystographie après guérison clinique et bactériologique. Relais par traitement prophylactique le cas échéant en attendant l’examen, à prolonger en cas de reflux vésico-urétéral.

    Risque de lithiase dans les infections à Proteus mirabilis.

    Rachialgies

    95% des cas sont des "douleurs-de-croissance". La raideur est le signe essentiel d'organicité qui permettra de dépister les 5 % restants.

    C'est en la recherchant qu'on évitera la pratique intempestive de® radios, et qu'on ne ratera pas la spondylodiscite ou la tumeur...

    Radiographies courantes

    De thorax : Le cliché standard (de face en inspiration) suffit dans la grande majorité des cas : ajouter un cliché en expiration si suspicion de corps étranger, le profil est d’indication exceptionnelle, décidée en voyant le cliché de face.

    Souvent demandée pour le poumon, la radio de thorax vous offre en supplément gratuit les parties molles, les dents, les os, le cœur, la poche à air gastrique, le haut du foie, les aires ganglionnaires, la trachée… Sachez toujours tout regarder sur un cliché… Voir à Vigilance.

    Abdomen : indications beaucoup plus rares qu’il n’en est effectué… En particulier les douleurs abdominales non fébriles et la constipation sont des indications très discutables. Le cliché de référence est pris couché, incluant les coupoles (mais excluant les organes génitaux). Le cliché debout n’est indiqué qu’en cas de doute sur le cliché couché, devant un tableau d’occlusion.

    Rectorragie

    Une rectorragie du nourrisson et du jeune enfant jusqu'à 4 ans doit faire craindre une invagination, et ® impose une échographie en urgence, en présence d'un ou plusieurs des signes suivants : pleurs, pâleur, hypotonie, accès d'hypertonie, ballonnement, vomissement, tuméfaction abdominale.

    Rectorragie isolée de faible abondance accompagnée ou suivie de selles normales : fissures, polypes juvéniles. Endoscopie sans urgence, seulement si absence de fissures. Ce n’est pas un Meckel.

    Rectorragie et Méléna : Meckel ou origine haute : endoscopie haute urgente puis, si normale, discuter une laparotomie.

    Se méfier des hémorragies hautes abondantes révélées par une rectorragie incessante sans méléna, avec signes généraux. (Ulcère duodénal, Meckel).

    Reflux gastro-oesophagien

    Un reflux sans signes d’œsophagite, de malaise ou d'asthme sévère inexpliqué, ne s'explore pas, il est physiologique. Détecter la suralimentation, éviter les jus de fruits, faire roter plusieurs fois les voraces en bonne position, acheter des bavoirs, prendre patience… Éventuellement utiliser des laits épaissis avant de penser médicaments.

    Un adulte de 70 Kg devrait boire plus de 8 litres de boisson (gazeuse !) par jour s’il voulait imiter le nourrisson ! Les nourrissons étonnants sont plutôt ceux qui ne régurgitent pas !

    - Le reflux n’est pas responsable d’otites et rhino-pharyngites répétées du nourrisson !

    - En cas de signes d’œsophagite (douleurs ou malaise pendant le biberon, hématémèse, mauvaise croissance) : endoscopie avant traitement.

    - En cas de Malaise : Phmètrie

    - En cas d'asthme sévère non explicable autrement,® échographie d’œsophage (examen pratiqué seulement par certains radiologues), puis éventuellement pHmètrie.

    Le cisapride est déconseillé chez le prématuré, réservé chez le moins de 5 ans au reflux compliqué, rebelle aux autres traitements. Attention aux associations interdites (dont macrolides, antimycosiques azolés, ranitidine, diphémanil…).

    Refraction

    Un enfant inattentif doit être suspect d'une hypermétropie (gêné de prés, il s'agite) ou d'astigmatisme.

    Un enfant trop sage peut être un enfant myope ! Voyant très bien de près, il dessine, il lit. À suspecter vers l'âge de 2-3 ans.

    Renseignements cliniques

    Éléments transmis à un collègue spécialiste ou à un professionnel paramédical, qui le fait passer d’un statut peu enviable d’exécuteur d’ordre à celui de collaborateur. Donnez un maximum de renseignements, le professionnel vous aidera mieux s’il peut réfléchir avec vous au problème posé.

    " Radio pulmonaire " vous fournira un cliché de face en inspiration, la même demande avec la notion de toux brutale à l’heure de l’apéritif vous permettra d’avoir inspiration et expiration. Cet enfant adressé à l’ophtalmologiste pour orgelet, si vous précisez qu’il a une maladie de Crohn, son uvéite asymptomatique sera peut-être découverte…

    Rhino-pharyngite

    Pathologie virale, à ne traiter qu’exceptionnellement par antibiotiques, et en particulier en cas de complications (fièvre anormalement élevée, et surtout persistance des symptômes au-delà de 10 jours). Apprendre aux parents les "lavages de nez".

    Peut être impressionnant chez le jeune nourrisson qui ne sait pas respirer par la bouche...

    Le fait que l’écoulement devienne épais et coloré relève de l’évolution normale et ne signe pas à lui seul une complication.

     

     

    Ronflements

    La dyspnée de sommeil n’est pas rare chez l’enfant. Due parfois à une anomalie des fosses nasales chez le nourrisson, elle s’accompagne à cet âge d’une déformation thoracique. Chez le plus grand : hypertrophie amygdalienne, parfois dès l’âge de 18 mois.

    L’hypertrophie adénoïdienne peut être diagnostiquée par la clinique, une radiographie, voire la nasofibroscopie.

    Signes évocateurs de dyspnée obstructive de sommeil : ronflements, pauses respiratoires, sommeil agité, sueurs la nuit, troubles de l’attention le jour, hypotrophie, vomissements nocturnes, refus ou vomissement des morceaux le jour…

    Avis ORL.

    Certains enfants "ressuscitent" après l’intervention… Mais les parents ne pensaient pas à parler du sommeil.

    Savez-vous comment dorment vos clients ?

    Scoliose

    Voir Gibbosité.

    SÉvices

    Hélas fréquents chez l'enfant, coups, torsions de membres, secousses, sévices sexuels, brûlures...

    Avoir ce diagnostic dans un coin de la tête.

    Ne jamais banaliser car risque de récurrence majeur.
    Signes devant attirer l'attention : ecchymoses, brûlures, fractures, alopécie, troubles du comportement, condylomes anaux voire encoprésie (non synonymes d’abus sexuels cependant), signes d'Hématomes sous duraux. Ces signes doivent attirer l’attention surtout si les parents ne peuvent fournir d’explication plausible, si leur comportement n’est pas en rapport avec l’état de l’enfant, en cas de retard à la consultation, s’ils décrivent l’enfant comme " difficile ".

    Penser aussi aux "sévices" par négligence : omission des soins élémentaires : hygiène, alimentation, stimulation, traitement d’une pathologie connue.

    Le syndrome de Münchausen par procuration est plus difficile à diagnostiquer : un des parents provoque une pathologie et collabore avec le corps médical pour les examens et traitements qu’elle nécessite. Rare mais y penser devant une pathologie rare et inexpliquée.

    Le secret médical peut ne pas s'appliquer, le signalement étant du ressort de tout citoyen. Signalement à la DDS ou au procureur.

    Numéro national pour signalement éventuellement anonyme : 119, à afficher dans sa salle d’attente.

    ® Radio de squelette avant deux ans, radiographie et scintigraphie de 2 à 5 ans, scintigraphie seule au-delà de 5 ans. Prévoir selon la clinique en différé échographie abdominale et IRM.
    En urgence : radio des segments suspects, scanner crâne selon la clinique.

    SinusITE

    ®Le cliché dit "de Blondeau" est inutile avant 3 ans, peu contributif entre 3 et 7 ans (sauf recherche d'un niveau hydro-aérique en position debout), insuffisant au-delà (Blondeau et face haute).

    La sinusite purulente est exceptionnelle avant l’âge de 3 ans (hors ethmoïdite, voir à Œdème péri-orbitaire). Ne pas appeler trop facilement "rhino-sinusite " les Rhino-pharyngites surinfectées avec les germes habituels de l’oropharynx.

    Soleil

    Le nombre de naevi pigmentaires est corrélé avec l’exposition solaire, en particulier pendant l’enfance.

    La protection vestimentaire est essentielle et peut être complétée par les écrans solaires de haute protection, de préférence minéraux.

    Dans certains pays, il ne viendrait à l’idée de personne de bronzer sur une plage… Surtout à l’âge pédiatrique. Toute une éducation à faire…

    Solutions de réhydratation orales

    Le "médicament" qui a sauvé le plus de vie, et pourrait en sauver encore plus... s'il était plus largement utilisé. Évite et traite la déshydratation, prescrit par une minorité de généralistes en France.
    A conseiller au domicile de tout nourrisson. Voir à
    Diarrhée.

    Le seul traitement salvateur lors d’une diarrhée aiguë, il est difficile d’en persuader les parents qui sont demandeurs de "vrais médicaments". Déconseiller l’ajout de sirop ou jus de fruit.

    Les boissons de type soda, au cola ou non, n’ont aucun intérêt dans les diarrhées (comme d’ailleurs chez l’enfant sain !), car hyperosmolaires, très faibles en sodium et nulles en potassium.

    Souffle cardiaque

    Un souffle systolique significatif chez un nourrisson de moins de 3 mois justifie un avis cardio-pédiatrique.

    Chez le grand enfant, un souffle d'allure organique cliniquement, invariable, doit être exploré au plus tard lors du début de la pratique du sport.

    Sourire

    Élément sémiologique important, rassurant (et agréable) chez le nourrisson : s’il sourit, sa fièvre/diarrhée/bronchiolite/dénutrition… ne sont a priori pas gravissimes.

    Sport

    Compatible avec la plupart des maladies chroniques, après éducation de l’enfant et de sa famille. Voir à Malaise et Souffle.

    STENOSE DU PYLORE

    Savoir l'évoquer devant (presque) tout événement survenu vers un mois de vie : Vomissements, hématémèse, pleurs, refus du biberon, malaise, cassure de courbe de poids. L'urgence (souvent relative) est la réhydratation.

    ® Pas de nécessité d'échographie nocturne.

    Attention aux ondulations, qui ne sont pas des vaguelettes sur la peau, mais de vraies tuméfactions de 1 ou 2 cm d'épaisseur, qui se déplacent.

    Strabisme

    Un spasme en convergence important intermittent est physiologique jusqu'à l'âge de 3 mois.

    Au-delà de 3 mois toute déviation oculaire nécessite une consultation spécialisée. Qu'elle soit en convergence ou divergence, uni ou bilatérale, permanente ou intermittente.

    SURDITE

    - Toute situation à risque pour le système nerveux peut entraîner une surdité.

    - Le dépistage néonatal est indispensable.

    - La surdité peut être évolutive.

    Chaque fois que vous examinez une enfant, posez vous la question : entend il ?

    Savez-vous comment entendent vos clients ?

    Stridor

    Fréquent chez le petit nourrisson, habituellement bien toléré et résolutif (stridor laryngé congénital). Examen fibroscopique du larynx cependant indispensable.

    Suicide

    Savoir reconnaître les signes d’appel : fugues mais aussi consultations répétées sans motif.

    Toute prise médicamenteuse volontaire à des fins de suicide justifie une hospitalisation ou une consultation en urgence auprès d’un Psychiatre. Ne jamais banaliser.

    Se méfier des prescriptions d’antidépresseurs et sédatifs, qui sont les premiers médicaments avalés lors du passage à l’acte.

    Syndrome de pénétration

    Un tableau de détresse respiratoire aiguë ou de toux brutale, résolutive, évoque l'inhalation d'un Corps étranger, fréquent chez le moins de 3 ans. Exploration endoscopique urgente indispensable, sans attendre l’aggravation qui suit le plus souvent. Pas de manœuvre de Heimlich dans ce cas.

    ® Cliché du thorax : face en inspiration et expiration.

    Syndrome DU BIBERON

    Caries multiples et graves dues à l’habitude de donner des biberons d’eau sucrée ou avec du sirop comme boisson habituelle ou un biberon au coucher. Fréquent et à combattre.

    TABAC

    Poison lent pour tous, toxique pour les enfants : favorise bronchites, rhino-pharyngites, Mort subite du nourrisson...

    "Les parents fument, les enfants toussent".

    un enfant devrait y être soustrait dès la grossesse, et indéfiniment, y compris par l'exemple donné à la pré-adolescence par les parents...

    On peut toujours rêver... Mais interdit de se taire sur ce sujet, et de donner soi-même le mauvais exemple !

    Testicule

    1) Toute bourse aiguë douloureuse doit être considérée comme une torsion du cordon spermatique jusqu'à preuve chirurgicale du contraire.

    2) Un testicule oscillant (qui s'abaisse manuellement dans la bourse, mais qui remonte) ne justifie aucun traitement, chirurgical ou hormonal (voir à Ectopie).

    ® TOGD

    Les indications d'un TOGD pour reflux chez l'enfant sont maintenant exceptionnelles. Voir à Reflux.

    Réservées aux reflux rebelles après échographie, lorsqu'une décision chirurgicale (elle aussi exceptionnelle) est discutée.

    Torticolis

    a ne jamais négliger : causes variées parfois gravissimes : infection rachidienne, réaction à une adénopathie cervicale, tumeur de la fosse postérieure...

    Penser au torticolis d'origine oculaire, par paralysie oculomotrice, chez un jeune enfant avec une tête inclinée sans hématome du sterno-cléido-mastoïdien.

    Toux

    Symptôme respiratoire le plus fréquent, penser au Corps étranger chez le petit enfant si toux brutale. Ne pas trop vite accuser un Reflux gastro-oesophagien, il est exceptionnellement en cause. ® Radio pulmonaire inspiration et expiration.

    Chronique et nocturne elle peut révéler un asthme. Persistante à début brutal, penser au Mycoplasme.

    Fébrile et/ou prolongée, ® penser à radio thorax, uniquement de face en première intention.

    Aucun antitussif et aucun fluidifiant n’a fait la preuve d’une quelconque efficacité…

     

    ® Traumatisme crânien

    La radiographie du crâne est inutile en cas de traumatisme de la voûte crânienne. L'examen clinique est, lui, obligatoire.

    Tuberculose

    Elle existe en France, et chez l’enfant, le diagnostic se fait par l’intradermo-réaction a 10 unités, suivi d’un bilan complet (radiologie, tubages)

    Le BCG (bague tolérée jusqu’à 3 ans) protège essentiellement contre les formes graves chez l’enfant, pour qui le contage est souvent familial et massif.

    Le test tuberculinique par bague est toléré jusqu’à 3 ans en dépistage, et positif si induration > à 2 mm. L’IDR à 10 unités est le test de référence, positif si > 5 mm. Supérieure à 15 mm ou phlycténulaire : bilan de tuberculose.

    En cas de monotest négatif après vaccination, contrôler par IDR avant de revacciner.

    Les bagues sont actuellement très discutées.

    Vaccins

    le BCG et le DTP sont obligatoires.

    Tous les vaccins préconisés chez l'enfant ont fait la preuve qu'ils étaient moins dangereux (de très loin) que la pathologie naturelle correspondante... Cette balance risque-bénéfice est dans l’esprit de chaque médecin pour chaque décision, les parents ont le droit de savoir le pour et le contre.

    Respecter le programme vaccinal, régulièrement mis à jour (mais aussi, strictement, les rares et précises contre-indications données sur les monographies).

    Pas de délai particulier entre deux vaccins différents, sauf pour les vaccins vivants (BCG, ROR, Grippe), après lesquels il faut respecter un délai de 1 mois. Ne pas recommencer un programme vaccinal qui a pris du retard.

     

    Pour l'hépatite B par exemple, le vaccin évite à coup sûr beaucoup plus d'hépatites chroniques, cirrhoses et cancers, qu'il ne provoque de SEP, non décrites après vaccin chez le jeune enfant et d'imputabilité discutée chez l'adulte... il y a 1000 fois moins d’encéphalites avec le vaccin qu’avec la maladie, pour la rougeole.

     

     

    VARICELLE

    Éviter l’aspirine, les poudres, les crèmes. Chlorhexidine en cas de surinfection, anti-histaminique sédatif en cas de prurit (éviter chez le nourrisson). Indications peu fréquentes de l’aciclovir.

    VERTIGES

    Inhabituel chez l'enfant : impose une recherche étiologique.

    VIGILANCE

    Ne laissez rien passer et soyez systématiques : l'interrogatoire bien fait, l'examen clinique complet, les examens complémentaires donnent des renseignements qu'il faut tous exploiter !

    Exemples : découverte d'antécédents familiaux ayant des conséquences pour l'enfant, découverte de problèmes éducatifs graves en parlant de l'alimentation ou des colères, fracture de côte sur la radio demandée pour fièvre, tache café au lait sur un enfant venu pour otite, hypertension chez un enfant venu pour diarrhée...

    VITAMINES

    Ne donnent ni bonne mine, ni de l'appétit ! Risque d'intoxication pour les vitamines A et D.

    Inutiles en cas de régime équilibré, sauf :

    vitamine D jusqu'à 18 mois (en tenant compte de la vit D des laits), l'hiver jusqu'à 5 ans et à la puberté.

    Vitamine K à la naissance, et toutes les semaines chez l'enfant allaité exclusivement.

    VOMISSEMENTS

    1) Tout vomissement biliaire du nourrisson doit être considéré comme un signe d'une occlusion et l'enfant doit être dirigé en urgence vers un service de chirurgie.

    Les diagnostics redoutés sont après 3 mois l'invagination ou avant 3 mois le volvulus du grêle, le pronostic vital peu être engagé en cas de retard.

    ® Imagerie conseillée : ASP face couché et échographie en urgence.

    2) Des vomissements répétés de l'enfant doivent conduire à un diagnostic de certitude.

    Ne pas les négliger sous couvert de gastro-entérite ou de vomissements acétonémiques, pour se retrouver avec une tumeur cérébrale inextirpable ou un hématome sous dural.

    ® Si orientation vers un problème neurologique : IRM cérébrale.

  3. Vomissements itératifs de l'adolescente : au-delà de toutes les autres causes, penser à la grossesse ou à un équivalent d'Anorexie mentale.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LECTURES ET LIENS INTERNET

L’Abécédaire est en ligne (vérifiez régulièrement si une nouvelle édition est parue) :

http://www.univ-rouen.fr/medecine/doc_ref/pediatrie/abecedaire/

 

Y Aujard, A Bourrillon, J Gaudelus. : Pédiatrie, Ellipses, 1997, Paris, 608 p.

A Bourrillon : Pédiatrie pour le Praticien, Masson, 3ème ed, 2000, Paris, 618 p.

A Bourrillon : Pédiatrie, Abrégé Masson, 1997, Paris, 529 p.

Fédération de Pédiatrie, CHU de Rouen : Vademecum de médecine pédiatrique en urgence, ACEMR, Rouen 2000, 167 p.

P. Fleury, P. Narcy, C. Beauvillain : manuel pratique d'ORL (Masson).

B. Grenier : Pédiatrie en poche (Doin)

G. Huault, B. Labrune : Pédiatrie d'urgence 4è ed. Flammarion Médecine Sciences, 2000, Paris.

Polycopié national d'orthopédie pédiatrique. Lyon, 1997, Médition.

P. Sizonenko, C. Griscelli : Précis de Pédiatrie. Doin 1996, Paris, 1646 p.

RS. Illingworth : L’enfant normal. Abrégé Masson, 1981, Paris, 407 p.

Le site du CHU de Rouen

www.chu-rouen.fr : liens vers serveurs de santé francophones et anglophones.

Manuel national d’orthopédie pédiatrique :
http://www.univ-rouen.fr/medecine/doc_ref/chir_ped/

Manuel National de chirurgie pédiatrique viscérale

http://www.univ-rouen.fr/medecine/doc_ref/chir_visc/index.html

Cas cliniques de Pédiatrie :
http://club.med.univ-angers.fr/discipline/pediatrie/index.shtml

Cours de pédiatrie :

http://www.icampus.ucl.ac.be/PEDIATRIE/document/pediatrie/index.html

Sites pédiatriques :

http://www.pediatrie.be

http://www.pedihepa.org

http://www.pediasites.com/

Liens pédiatriques

http://www.pediatriclinx.com

Chasse aux idées fausses :

http://www.allerg.qc.ca/quackwatchfrancais.html

Groupes et sociétés :

Société Française de Pédiatrie
http://www.societefrancaisepediatrie.asso.fr/

Société canadienne de Pédiatrie

http://www.cps.ca/francais/

Site du GFHGNP (Groupe Francophone d’Hépato-gastroentérologie et Nutrition Pédiatriques)

http://www.med.univ-angers.fr/invite/gfhgnp/

 

Forums :

Société de Pédiatrie de l’Ouest (pédiatrie générale)

http://fr.groups.yahoo.com/group/SFPO

Mucoviscidose

http://fr.groups.yahoo.com/group/mucouest

GFHGNP (pour les membres)

http://fr.groups.yahoo.com/group/gfhgnp

Revue Médecine et Enfance

http://fr.groups.yahoo.com/group/medecine-enfance