EVALUATION DE LA FONCTION RENALE CHEZ L'ENFANT

Nathalie Godefroid, service de Pediatrie, UCL St Luc

I. Fonction rénale en évolution.

La néphrogénèse est achevée vers la 35ème semaine de grossesse, livrant un million " d’unités de travail ", de néphrons, par rein. Il persiste ensuite un processus de maturation morphologique et fonctionnelle permettant à la fonction rénale d’atteindre sa valeur normale (adulte) vers l’âge de 2 ans. Tout enfant entre 0 et 2 ans est donc en insuffisance rénale relative !

Les prématurés rejoignent les chiffres normaux vers le 6ème mois.

II. Evaluation de la fonction glomérulaire et tubulaire.

® La clairance à l’inuline

C’est la mesure de référence puisque l’inuline est le seul marqueur inerte qui ne subisse aucun transport tubulaire et dont l’excrétion se fait uniquement par FG.

C’est une technique difficile qui nécessite deux voies d’entrée veineuses et qui peut difficilement être généralisée dans les services de pédiatrie.

® La clairance d’autres marqueurs (99Tm-DTPA - Cr EDTA ...)

Ce sont des marqueurs radio-actifs dont la clairance est moins précise parce qu’il y a un certain degré de sécrétion tubulaire et donc de surestimation.

® La créatininémie

Puisque la créatinine est excrétée par voie rénale et en supposant que le sujet ne soit pas en situation de catabolisme, toute diminution du DFG va se manifester par une élévation de la créatinine plasmatique. La relation entre la créatininémie et le DFG n’est pourtant pas si simple:

• la créatinine n’est pas uniquement filtrée mais également sécrétée par les tubules
• elle est également éliminée par les intestins
• il peut y avoir des interférences avec certains médicaments et les états ictériques
• la concentration plasmatique de la créatinine varie au jour le jour, en fonction des
• apports carnés et des exercices physiques
• il y a des différences de méthodes de mesure selon le laboratoire.

Chez l’enfant, on assiste en outre à une augmentation progressive concomitante du DFG et de la masse musculaire. Pour interpréter une valeur de créatininémie chez un enfant donné, il faut donc connaître la zone de valeurs normales pour l’âge et le sexe.

® La clearance à la créatinine

Ucr x V

Clcr = -------- ml/min/1.73 m²

Pcr

Il existe une excellente corrélation entre la Clcr et la clairance à l’inuline mais la dispersion individuelle est grande. Elle nécessite un recueil d’urines précis difficile à réaliser chez l’enfant.
Puisque la créatinine n’est pas uniquement filtrée au niveau glomérulaire mais qu’elle subit une sécrétion par les cellules tubulaires, la Clcr surestime le DFG, d’autant plus aux faibles débits de filtration.
La méthode la plus fiable chez l’enfant semble être une collecte d’urines sur 3h à jeûn (3 périodes de 60 min. de recueil, chacune d’elles précédée d’une hydratation de 5 ml/kg).

® La formule de Schwartz

Elle surestime dans tous les cas le DFG.

2. La fonction tubulaire.

• Présence d’une glucosurie.
• Présence d’une protéinurie tubulaire (a 1 microglobuline - b 2 microglobuline - RBP...).
• Présence d’une amino-acidurie.
• Détermination de l’osmolalité urinaire maximale (> 850 mosm/kg).
• Mesure du pH urinaire (adapté en fonction du pH sanguin).
• FeNa = ( Na u x Cr p) x 100 < 1 %

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Na p Cr u

FeK = ( Ku x Cr p) x 100 < 25 %

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Kp CrU

TRP = [ 1 - (Pu x Cr p) ] x 100 > 85 %

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Pp Cr u

TmP/GFR = [ 1 - ( Pu x Crp)] x Pp > 3.6 mg/dl

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Pp Cr u

Chez le nouveau-né.

• La glucosurie apparait à un seuil de glycémie plus bas (150 mg/dl; 100 mg/dl chez le grand prématuré).
• Il n’y a pas d’amino-acidurie.
• Il peut y avoir une petite protéinurie.
• La calciurie est plus élevée.
• L’excrétion sodée est plus élevée à la naissance mais diminue rapidement. Elle atteint 5 à 10 % chez le prématuré. Le nouveau-né a également plus difficile à éliminer une charge sodée. Il a donc à la fois des besoins en sel augmentés et des difficultés à éliminer un surplus.
• La capacité de concentration est immature avec une osmolalité urinaire maximale à 700 mosm/kg chez le nouveau-né à terme et 500 mosm/kg chez le prématuré.
• La capacité de dilution est identique mais l’élimination d’une charge hydrique est limitée par la FG.
• Le système d’acidification est en place et donc la capacité à abaisser le pH urinaire. Le seuil d’excrétion des bicarbonates est plus bas avec un bicarbonate plasmatique compris entre 18-20 mg/l chez le prématuré . 20-22 mg/l chez le nouveau-né à terme
• La capacité de réabsorption du phosphore est supérieure à l’adulte.
• L’excrétion du potassium est faible et donc appropriée.

III. La signification d’une fonction rénale altérée.

On peut raisonnablement répondre aux deux préoccupations principales:

1. Chiffrer avec une précision acceptable le niveau de fonction rénale chez un patient exploré pour la première fois et la situer par rapport à la normalité,

2. Pouvoir déceler des variations de la fonction rénale en présence d’une néphropathie évolutive, au cours d’un traitement potentielleemnt néphrotoxique ou d’une affection générale néphropathogène par des méthodes simples - la formule de Schwartz et la clairance à la créatinine basée sur une collecte de 3h à jeun - si le dosage de la créatinine est réalisé toujours par le même laboratoire et suivant une technique fiable et reproductible. Ces valeurs doivent être rapportées à la définition de l’insuffisance rénale.

Þ Chez l’adulte et l’enfant plus grand:

IR quand le DFG est < 80 ml/min/1.73 m²

IR significative < 60 ml/min/1.73 m²

IR chronique < 30 ml/min/1.73 m²

IR terminale < 10 ml/min/1.73 m² (valeur en-dessous de laquelle un traitement de substitution par dialyse ou transplantation doit être envisagé).

Þ Chez le nourrisson

* Schaeffer IRC 0-4 mois DFG < 16 ml/min/1.73 m²

5-12 mois DFG < 35 ml/min/1.73 m²

* Proesmans IRC = créatininémie > 1 mg/dl durant toute la période entre 0 et 1 an

® Schwartz " critiques "

• 3 mois taille médiane 56 cm 25 ml/min/1.73 m²
• 6 mois taille médiane 65 cm 29 ml/min/1.73 m²
• 9 mois taille médiane 69 cm 31 ml/min/1.73 m²
• 12 mois taille médiane 72 cm 32 ml/min/1.73 m²

Ces différentes valeurs ont une signification très pratique en terme de pronostic pour les parents et en terme de traitement (quand faut-il introduire un régime, de la vitamine D ? quand faut-il commencer à doser la PTH ? quand faut-il recourir à la dialyse ?) 
On admet généralement qu’un traitement conservateur est possible chez le nourrisson tant que la créatinine est inférieure à 4 mg/dl. Pour l’équipe de l’HUDERF, une valeur de DFG < 15 ml/min/1.73 m² à 6 mois signifie le recours à un traitement substitutif avant l’âge de 5 ans. Enfin, toutes ces données doivent impérativement être interprêtées dans l’ensemble du contexte: - le bien-être général de l’enfant

• sa croissance
• ’importance de sa diurèse
• la présence de troubles ioniques
• l’équilibre phosphocalcique
• la qualité osseuse
• l’anémie

L’important est d’assurer une prise en charge conservatrice optimale permettant le développement normal de l’enfant et de postposer le plus longtemps possible la dialyse et la transplantation.

Bibliographie

•  Chronic Renal Failure in infancy  W. Proesmans . Clinical Pediatrics - Therapeutic Strategies in children with renal disease. (1997)
•  Renal Function in the newborn infant J.P. Guignard The Pediatric clinics of North America Vol 29 n°4 (1982)
•  Estimation du débit de filtration glomérulaire par la formule DFG = k x T/Pu " J.P. Guignard Arch Pediatr (1999) 6: 165-172
•  La mesure de la fonction rénale chez l’enfant  A. Hadj-Aïssa, P. Cochat Arch Pediatr (1994) 1, 273-280
•  A simple estimate of GFR in children derived from body length and plasma creatinine  Pediatrics (1976); 58: 259-63
• Growth charts for prepubertal children with chronic renal failure due to congenital renal disorders . Schaeffer en al. Pediatric Nephrology (1996) 10: 288-293.