Gastrites de l’enfant

F Gottrand, Unité de Gastro-entérologie, Hépatologie et Nutrition, Clinique de Pédiatrie, Hôpital Jeanne de Flandre, Faculté de Médecine, Lille, France.

 

 

 

 


 

L’intérêt pour les gastrites en pédiatrie est relativement récent, datant du milieu des années 1980, période où l’endoscopie s’est beaucoup développée et où les premières observations d’infection à Helicobacter pylori (H. pylori) ont été rapportées. Avant cette période la description des gastrites de l’enfant se limitait à des affections particulières souvent rares. A l’heure actuelle, il reste encore difficile de se faire une idée générale du problème des gastrites de l’enfant, de leur fréquence, et de la part relative des différentes étiologies, le nombre de grandes séries publiées restant limité (1).

     

  1. Histologie, classification
  2.  

    Le terme de gastrite fait par définition appel à la notion d’inflammation de la muqueuse gastrique. Il implique donc la réalisation de biopsies gastriques (d’autant qu’il n’existe pas de bonne corrélation entre l’aspect endoscopique et histologique). Un minimum de conditions techniques doivent être remplies pour la réalisation de ces biopsies : nombreuses, suffisamment profondes, bien orientées, et provenant des différentes zones topographiques de l’estomac (2). Aucune classification ne fait actuellement l’objet de consensus en pédiatrie. La classification de Sydney, mise au point chez l’adulte, est également la plus utilisée chez l’enfant (3). Elle fait appel à des données endoscopiques, histologiques (utilisant une échelle visuelle analogue pour évaluer l’importance de l’atrophie, la métaplasie et de l’infiltrat à polynucléaires et à cellules mononuclées) et étiologiques. Elle est cependant peu adaptée à l’enfant qui présente souvent des lésions moins sévères et chez qui par exemple l’atrophie et la métaplasie sont rares voire exceptionnelles. Les termes de gastrites aiguë et chronique sont souvent utilisées de façon inappropriée sur des arguments cliniques, en particulier la symptomatologie, alors qu’il persiste souvent une confusion entre gastrite aiguë et active (présence d’un infiltrat à polynucléaires). De même les termes primaires et secondaires ne recouvrent pas toujours la réalité puisque par exemple, la gastrite à H. pylori est classée souvent dans les gastrites primaires, alors qu’elle est en fait secondaire à un agent infectieux.

     

     

  3. Place d’H. pylori.
  4.  

    Il est maintenant bien établi depuis plusieurs années qu'Helicobacter pylori (H. pylori) est un germe pathogène de la muqueuse gastrique de l'homme. Les données épidémiologiques montrent que l'infection survient habituellement dans l'enfance et se prolonge le plus souvent à l'âge adulte (4). H. pylori est responsable de gastrite et de récidive d'ulcère duodénal tant chez l'adulte et chez l'enfant. Il est considéré comme un carcinogène de type 1 pour l'adénocarcinome gastrique et est également responsable de lymphome de type MALT. Cependant la gastrite induite par l’infection est chez l’enfant peu intense voire parfois absente (5). L’aspect histologique habituel est celui d’une gastrite chronique active (présence de polynucléaires) diffuse ou à prédominance antrale. L’intensité de la réaction inflammatoire locale est liée à des facteurs de pathogénicité des souches, en particulier la présence du gène CagA (6). L’histoire naturelle de l’infection contractée durant l’enfance reste encore mal connue ; des éradications spontanée ont été très rarement rapportées et les rares études disponibles suggèrent une aggravation histologique progressive avec le temps, en particulier au niveau de l’antre (7). La part relative représentée par H. pylori dans les gastrites de l’enfant varie de 17 à 96%, dépendant principalement des critères de sélection des enfants pour l’endoscopie très différents selon les études. Dans une étude de 408 enfants endoscopés pour douleurs abdominales, .pylori ne représentait que 28% des gastrites (1).
     

    Gastrite à HP : micronodules antraux et test à l'uréase positif dans l'antre (Illustration: E Sokal)

     

     

  1. Autres étiologies.
  2.  

    Les principales étiologies des gastrites ont été classées dans une revue générale récente (2) (Tableau). Parmi celles ci les plus fréquentes sont les gastrites de stress, observées dans les 24 heures qui suivent le début d’une affection sévère souvent réanimatoire (choc, hypoxie, traumatisme crânien...), et les gastrites toxiques, en particulier à l’aspirine et aux anti inflammatoires non steroïdiens (Ibuprofen,...), souvent bénignes mais qui peuvent être responsables d’hémorragie importante ou de sténose gastrique quand elles s’accompagnent d’ulcère prépylorique (figure). La gastrite allergique est probablement également fréquente et se distingue de la gastrite à éosinophile par un infiltrat limité à la muqueuse et une évolution bénigne.

    La fréquence relative de ces différents types de gastrites n’est pas non plus connue. Dans un travail prospectif récent, nous avons réalisé des biopsies gastriques systématiques chez 511 enfants adressés pour endoscopie digestive haute quelle que soit l’indication ; 60% de la population étudiée présentait une gastrite, 16,5% à H.pylori, 31,5% présentaient une gastrite secondaire (toxique, maladie coeliaque, crohn…), alors que 52,5 % des enfants avaient une gastrite sans agent étiologique retrouvé (gastrite primitive) (données personnelles).

     Gastrite & Ulcus de stress                Ulcus Pylorique sur Ibuprofen ; enfant de 4 ans
    (Illustrations: E Sokal)

     

     

     

  3. Conclusion, perspectives
  4.  

Les gastrites chez l’enfant sont probablement plus fréquentes qu’on ne le pensait initialement. La valeur physiopathologique de la découverte d’une gastrite histologique au cours d’une endoscopie reste à déterminer, de même que son histoire naturelle. Le concept de gastrite primitive nécessite également d’être mieux précisé chez l’enfant, et pourrait être démembré par la meilleure connaissance des facteurs étiologiques (allergiques, immunitaires, toxiques, agents infectieux). L’obstacle principal à cette démarche consiste en la nécessité d’obtenir des biopsies gastriques et donc de réaliser une endoscopie qui reste un examen invasif, en particulier en pédiatrie.

 

 

Tableau : Principales causes des gastrites de l’enfant (d‘après Dohil)

 

Gastrite érosive et/ou hémorragique

 

     

     

  • Gastrite de stress
  • Oesogastroduodénite du nouveau-né
  • Gastrite traumatique
  • Gastrite toxique et médicamenteuse
  • Gastropathie de l’hypertension portale
  • Gastropathie de l’insuffisance rénale
  • Gastrite chronique varioliforme
  • Gastrite bilieuse
  • Purpura rhumatoïde
  • Gastrite caustique
  • Gastrite induite par l’exercice physique
  • Gastrite radique

Gastrite non érosive

 

     

     

  • Gastrite non spécifique
  •  

     

  • H. pylori
  •  

     

  • Maladie de Crohn
  • Gastrite allergique
  • Gastrite induite par les inhibiteurs de la pompe à protons
  • Maladie coeliaque
  • Granulomatose chronique familiale
  • Cytomégalovirus
  • Gastrite à éosinophile
  • Gastrite collagène
  • Réaction greffon contre hôte
  • Maladie de Ménetrier
  • Anémie pernicieuse
  • Gastrite autoimmune
  • Gastrite granulomateuse
  • Gastrite phlegmoneuse et emphysémateuse
  • Autres gastrites infectieuses

  •  

 

 

Références

1. Snyder JD, Hardy SC, Thorne GM, Hirsch BZ, Antonioli DA. Primary antral gastritis in young american children. Low prevalence of Helicobacter pylori infections. Dig Dis Sci 1994 ; 39 : 1859-63

2. Dohil R, Hassal E, Jevon G, Dimmick J. Gastritis and gastropathy of childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999 ; 29 : 378-94

3. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P, and the participants in the international workshop on the histopathology of gastritis, Houston 1994. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney system. Am J Surg Pathol 1996 ; 20 : 1161-81

4. Gottrand F, Guimber D, Ganga-Zandzou PS, Michaud L, Turck D. Infection à Helicobacter pylori chez l’enfant. in Journées Parisiennes de Pédiatrie. Médecine Sciences Flammarion, Paris, 2000 : 187-95

5. Gottrand F, Cullu F, Turck D, Vincent P, Michaud L, Husson MO, Martin-Delasalle E, Fariaux JP. Normal gastric histology in Helicobacter pylori-infected children. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1997, 25 : 74-78

6. Husson MO, Gottrand F, Vachée A, Dhaenens L, Martin-Delasalle E, Turck D, Houcke M, Leclerc H. Importance in diagnosis of gastritis of detection by PCR of the cagA gene in Helicobacter pylori strains isolated from children. J Clin Microbiol 1995 ; 33 : 3300-3

7. Ganga-Zandzou PS, Michaud L, Vincent P, Husson MO, Wizla-Derambure N, Martin-Delasalle E, Turck D, Gottrand F. Natural outcome of Helicobacter pylori infection in childhood : a 2-year follow-up study. Pediatrics 1999 ; 104 : 216-21