I. ANAMNESE

Même si les outils  diagnostiques et les moyens  thérapeutiques ont considérablement progressé ce dernier quart de siècle , l'anamnèse  n'en reste pas moins l'élément clé de la relation médecin malade .
Une anamnèse réfléchie et patiente

• permet souvent  d'atteindre un diagnostic
• oriente l'examen clinique
• permet d'orienter mieux les examens complémentaires
• permet d'éviter des agressions techniques inutiles ou superflues
• nécessite une confiance en soi - rôle du médecin
• transmet un sentiment de  confiance :  rôle primordial du médecin et du dialogue par rapport aux examens

Le patient, a peine sorti de  la cabine fera souvent un commentaire du type “ Il m'a écouté ” “ Il  ne m'a pas écouté ”  “ il a pris du temps ” 

Parfois,  il faut au contraire faire comprendre aux patients "énervés par nos questions"  toute leur importance  et  préciser  qu'elles ne sont pas là simplement pour meubler la conversation...

L'absence de temps consacré à l'anamnèse entraîne bien souvent des examens inutiles et coûteux..

LES GRANDES ETAPES DE L'ANAMNESE

1°  Présentation:

appeler l'enfant par son prénom, identifier les accompagnants  (père, amie, grand mère...)
Confirmer que c'est bien la première visite ou au contraire montrer que le patient est connu, qu'on se souvient de lui, que le dossier est bien tenu.

2°  Motif de  consultation - plainte principale

Enoncé de la plainte actuelle : p ex : douleur abdominale, diarrhée…
Relever les caractéristiques suivantes:

• Ancienneté : jours, semaines, mois, années…
• Fréquence
• Durée
• Intensité - effet sur activité, sommeil
• Caractère permanent ou intermittent
• Circonstances favorisantes
• Essais thérapeutiques et leur efficacité

3°Antécédents personnels

•  Grossesse : âge de la mère, désirée ou non, maladies, médicaments,  mouvements fœtaux, durée de la gestation, mode d'accouchement
• Antécédents obstétricaux :  travail, souffrance fœtale, liquide méconial, rupture de la poche.
• Antécédents   périnataux : Poids , taille , périmètre crânien à la naissance. Cris immédiat, score d'APGAR,  expulsion du méconium. Séjour en maternité -néonatologie.  Ictère ? photothérapie. Coloration des selles. Poids à la sortie de maternité : normalement, après une perte de poids initiale, l'enfant regagne son poids de naissance au 5ème-7ème jour.
• Alimentation : lait maternel - lait adapté . Age d'introduction des panades, diversification. Age d'introduction du gluten.  Liens entre symptômes et aliments .
• Histoire médicale & chirurgicale : maladies, interventions chirurgicales
• Vaccinations : diphtérie, tétanos, coqueluche, polio, rubéole, rougeole, oreillons, haemophilus B, hépatites A & B, varicelle.
• Allergies : croûte de lait, diarrhée, eczéma, bronchites spastiques, asthme, rhinites, allergies médicamenteuses …
• Croissance et développement : poids et taille, courbes de croissance, développement psychomoteur (voir chapitre croissance)

4°Revue systématique par systèmes

• Troubles du comportement, de la conscience, convulsions ?

• Vision, audition, langage
• Episodes de cyanose, pâleur, transpiration ?
• Toux, dyspnée.
• Vomissements, diarrhées, appétit, douleurs abdominales ?
• Ictère, prurit
• Dysurie ? pollakiurie ? Infections urinaires, fièvres inexpliquées ?
• Motricité
• Eczéma, autres problèmes cutanés

5° Antécédents familiaux

• Origine ethnique

• Consanguinité des parents
• Etat de santé parents, grand parents, maladies, causes de décès  Ex : une hérédité cardiovasculaire lourde conduirait à doser le cholestérol
• Frères , soeurs, leur état de santé, maladies assimilables  à la plainte.

6° Démarche clinique concrète

Dans la situation réelle, le patient évoque une plainte. Le médecin a souvent une première hypothèse (ce qui passe par la tête) en fonction de cette plainte. Sa démarche visera à infirmer ou confirmer cette première hypothèse. Pour ce faire, le médecin apprendra à aller au fond des choses dans ses questions. Les caractéristiques de la plainte restent essentielles à préciser. La situation réelle fait appel à des connaissances contextualisées et non restituées. Il faut être logique avant tout.

Avant toute chose, gardez bien à l'esprit que vous avez une enfant en face de vous: la démarche est différente, et il ne faux pas transposer comme telles les notions apprises pour l'adulte, et vice versa...

Dans l'étude de vos cours de médecine , ayez toujours en tête la question de l'âge auquel la maladie en question est applicable: exemple: la première cause de rectorragie chez l'enfant n'est pas le cancer du colon.... un ascaris (enseigné en l'occurrence en médecine interne) existe chez l'enfant comme chez l'adulte, mais pas chez un nourrisson...

Bref, réfléchissez: L'anamnèse est une véritable enquête. Tous les éléments doivent être exploités, les  réponses floues doivent  faire l'objet de  précisions. Tout symptôme évoqué par le patient doit être une nouvelle piste à fouiller de fond en comble. Une réponse “ à côté de la question ” peut révéler un point jusque là ignoré : il faudra creuser.

La logique doit aussi primer et les contradictions doivent être éclaircies.

L'anamnèse prends du temps : il  faut donc le prévoir lors d'une première visite.

7° Causes de maladies

Lorsqu'on n'a plus d'idée, il est toujours utile de se rappeler les causes de maladies.

LES GRANDES CAUSES DE MALADIES CHEZ L'ENFANT

Ou pourquoi mon enfant est il malade ?

Outre l'anamnèse systématique, la réflexion sur l'étiologique des maladies peut se faire via la classification des "grandes causes de maladies" . Il s'agit d'une méthode efficace d'approche du diagnostique.

!! bien que heureusement plus rares, toutes les classes de maladie existent en pédiatrie. Tenir compte de l'âge de son patient sans exclure de principe ce qui a été enseigné chez l'adulte..... par exemple, un cancer digestif sera une cause classique de rectorragie chez une presonne agée, mais ne sera qu'exceptionnel chez l'enfant et loin d'en être la première cause. ...Pour toutes les pathologies que vous rencontrerez dans vos études, posez vous - posez nous la question: existe-t-elle ou non en pédiatrie ? Gardez à l'esprit votre patient pédiatrique - contextualisez votre réflexion...

1: Infectieuses

Fréquentes chez l'enfant. Nombreuses infections virales et bactériennes dans les premières années. Pratiquement tous les enfants rentreront en contact avec le rotavirus, le RSV, le virus EBV, des adéno, entéro, cocksackie, influenza & parainfluenza, herpès....Ils sont également susceptibles d'infections bactériennes: digestives, urinaires, pulmonaires, articulaires, méningées... pneumocoques, hémophilus, coli, salmonella,...

Les infections virales- bactériennes mixtes sont fréquentes, la première favorisant la seconde: otites, bronchites, sinusites, pneumonies...

La température est bien sûr le point d'appel clinique . Viennent ensuite d'autres signes généraux ( frissons, choc, ..) ou locaux: rougeur, gonflement, ..ou encore spécifiques de l'organe atteint: détresse respiratoire, signes méningés, articulaires,...
Adénopathies satellites ou diffuses (viroses) , splénomégalie ( CMV, EBV, Toxo, Rubéole, infections chroniques bactériennes...)

Au niveau biologique: CRP, syndrome inflammatoire, hyperleucocytose neutrophile (infection bactérienne) , neutropénie (sepsis sévère à Gr-) , lymphocytose (infection virale). En cas d'infection chronique: hypergammaglobulinémie, anémie micorcytaire, fer & transferrine abaissés .

2: Toxiques

Penser aux effets secondaires des médicaments ( ulcère gastrique sur AINS, syndrome extrapyramidal sur antiémétiques,......),
aux causes iatrogènes ( erreurs de doses, interactions, idosyncrasies...),
aux causes accidentelles : caustiques, produits chimiques, médicaments d'un autre patient,...intoxications (plomb, ...)
mais aussi empoisonnements: champignons, piqures- morsures, poisons mort aux rats, aliments périmés...

3: Accidentelles & traumatiques

Souvent évidentes lorsque l'évènement est récent, peuvent être cependant méconnues si délai d'apaprition des symptômes ( p ex chute de vélo il y a 1 semaine avec trauma abdominal) . Chutes, accidents, électrocutions, agressions, iatrogènes, sévices....

4. Métaboliques - Génétiques

Cause souvent "oubliées" en l'absence de démarche pédiatrique. Apparition précose post natale, consanguinité, cas familiaux identiques, dysmorphie associée, ....

Y penser toujours devant des symptômes "bizarre" : intoxications, pannes énergétiques, déficit de protéines complexes , transporteurs...
La prise de sang peut être "strictement normale"..Parfois une seule anomalie spécifique: hypoglycémie, hypokaliémie, ...Parfois plus largement perturbée

Une prise de sang normale exclut une maladie métabolique ? NON
Dans une maladie métbaolique, la prise de sang est toujours normale: NON

5. Malformatives

Game très large : p ex malformation du tractus urinaire causant des infections urinaires, malformation cardiaque cause de cyanose, syndromes dysmorphiques complexes. Tous les systèmes peuvent être atteints.

6. Autoimmunes- inflammatoires- systémiques

Existent aussi chez l'enfant: Crohn, RCUH, thyroidites, arthrite rhumatoïde, anémies auto immunes, diabète,...

Elles se présentent parfois avec de la fièvre, malaises, atteinte de l'état général, fatigue, en plus des symptômes organes spécifiques. Il existe notamment des fièvres inflammatoires: fièvre méditéranéenne p ex....
Au niveau biologiques, similitudes avec les infections : CRP, hyperleucocytose neutrophile, hypergamma,...chercher les autoanticoprs spécifiques...

7. Fonctionnelles

Trop souvent qualifiée de "psychologique" par les médecins...Les troubles fonctionnels sont fréquents: constipation, colopathies fonctionelles, certaines toux, reflux gastrooesophagiens, céphalées, douleurs aspécifiques....

8. Psychologiques -psychiatriques

Existent également , soit seules, soit associés aux maladies chroniques: faire la part des choses, en général le contexte psychologique favorisant peut être retrouvé. ne pas donc qualifier de principe tout trouble inexpliqué de psychologique...

ex: Une encoprésie peut ne pas être d'origine psychologique, mais entrainer des conséquences psychologiques personelles et familiales..Fréquence des anorexies, contexte reconnaissable, ...

9. Dégénératives:

Tumeurs, cancers existent également en pédiatrie, dès la naissance. Ces cancers sont souvent différents de ceux de l'adulte; ils peuvent être liés à des anomalies - mutations génétiques ou non.

(8). Endocriniennes: déficit en HGH, thyroïde, ....

Des troubles endocriniens primaires ( post hypophyse ectopique ~ malformative) ou seocndaire (thyroïdite, diabète~ autoimmune) peuvent être source de maladies .