II. CROISSANCE

TOUT PATIENT PEDIATRIQUE DOIT AVOIR SA COURBE DE CROISSANCE TRACEE

Le suivi de la croissance est capital. La croissance reflète l'état de santé. Un enfant qui arrête de grandir est suspect de maladie sévère. La croissance doit être  clairement enregistrée et faire l'objet d'un  contrôle à chaque visite

Un poids et une taille ne doivent être notés que si la mesure est faite dans les règles de l'art, sous peine de points aberrants....La mesure notée restera et fera partie de courbes qui seront interprétées durant toute la période de croissance.

 

Méthodes de mesure:

Prise du poids:
 -  Balance pour nourrisson jusque 2 à 3 ans. Lange ôté. Noter si l'enfant vient d'être nourri.
 -  Ensuite pèse-personne dont le zéro est vérifié. En slip, ou au minimum noter la tenue (jeans..)

Prise de la taille:
 -couché sur toise appropriée jusque trois ans
 -debout ensuite. Pieds joints, talons, fesses et occiput contre la toise, ligne orbite-conduits auditifs  perpendiculaire à la toise.

Sans chaussures évidemment, ni bas flasques.

Prise du périmètre crânien: mètre ruban, mesurer le plus grand périmètre, front-occiput.
Evaluation des fontanelles : antérieure fermée entre 8 et 18 mois, postérieure fermée à la naissance.

Autres paramètres: vr infra

 

 

Construire et interpréter une courbe de croissance:

Le poids, la taille et le périmètre crânien doivent être interprétés
- par comparaison aux paramètres des enfants du même âge,  même sexe, même origine ethnique
- par comparaison à l' évolution propre de l'individu

 

A: comparer aux enfants du même âge et sexe

La taille dans  une population se distribue symétriquement de part et d'autre de la moyenne,  selon une courbe de Gauss,
permettant de calculer des écarts types (déviation standard).
68% des enfants se trouvent entre –1 et +1 DS
97,8% des enfants se trouvent entre –2 et +2 DS (= percentile 3)  ( vr graphique)

Le poids ne se distribue pas symétriquement, les écarts par rapport à la moyenne étant plus grands du côté des poids élevés. On ne peut donc utiliser les écarts type.

Les courbes de croissance sont exprimées en percentile:  

Le percentile correspond au pourcentage d'enfants de la population normale qui atteignent  une valeur plus petite ou égale à la valeur mesurée pour l'individu.

Si  la taille d'un individu est au P25, cela veut dire que 25% des enfants de même sexe et ethnie sont de même taille ou plus petit que lui, et que 75% sont plus grands.

La taille de la population normale se distribue entre le P3 (= -2DS) et le P97 (=+2DS).

Une taille au P3 peut donc être normale, tout autant qu'une taille au P97. Il faut cependant tenir compte de la courbe de croissance individuelle (vr B)

 

 

B: Interprêter  selon l'évolution propre de l'individu

On sera d'avantage  inquiet lorsque la taille est mesurée au P10, alors qu'elle était auparavant au P50,
puis au P25: il s'agit d'un "décrochage" statural qui est toujours à considérer comme pathologique.

On sera moins inquiet si une taille mesurée au P3, reste harmonieuse et stable au fil des années, en rapport avec un poids également au P3.
Ex : un nanisme psychoaffectif se traduira par une cassure de la courbe, alors qu'une petite taille familiale aura une croissance harmonieuse.

Le décrochage de poids, suivi de la taille  évoquera une pathologie digestive, malabsorption, inflammation, ou toute autre maladie chronique interférant avec une bonne nutrition. (P.ex. fatigabilité dans une pathologie cardiaque, insuffisance rénale chronique...) . Le décrochage primaire  de la taille   évoquera une cause endocrinienne.

A l'inverse, un enfant qui guéri d'une longue maladie  va présenter une croissance de rattrapage (catch up) , et tendra à retourner sur sa courbe initiale.

A nouveau, ce rattrapage sera d'abord pondéral ( par exemple dans une maladie coeliaque après introduction du régime sans gluten) et ensuite statural. Il sera d'emblée statural lorsqu'un déficit endocrinien est corrigé.

 

C: La vélocité de croissance.

Cette mesure complète et aide à l'interprétation des courbes de croissance.

La vélocité de croissance exprime le gain annuel en cm, et peut être reportée sur des courbes de percentile.

Une vélocité de croissance P90  traduit une accélération, par exemple lors d'un  rattrapage.
Il faut considérer un intervalle minimum de 6 mois pour une interprétation fiable. La vélocité est exprimée sur base annuelle.

ex:  un gain de 5 cm en 6 mois = une vélocité de croissance annuelle de 10 cm.

Le point est placé sur la courbe au milieu de la période considérée.
(ex: si le gain de  5 cm a eu lieu entre 5 ans et 5 ans1/2, le point correspondant (10cm/an) sera positionné à 5 ans 3/12ème) .

Il existe également des courbes de vélocité pondérale.

 

D: La surface corporelle.

Elle se calcule au moyen d'abaques en fonction de la taille et du poids, ou selon la formule: (4 x poids ) +7 / poids + 90

Elle est utile pour calculer des doses de médicaments, des volumes de perfusion, la fonction rénale,.....

La surface corporelle de l'adulte est de 1.73 m²; celle d'un enfant de 10 ans avoisine 1 m².

P.ex, la formule de la clairance de la créatinine, Ucr x Vol /Pcr devient chez l'enfant (Ucr x Vol / Pcr) x 1.73m² / SC : elle s'exprime donc en ml/min/1m²73 de SC.

 

NOTIONS GENERALES DE CROISSANCE

Repères utiles:

 

	Naissance	3 mois	6 mois	1 an	2 ans	10 ans
Poids	3,3kg	6kg	7,5kg	10kg	12,5kg	30kg
Taille	50cm	60cm	66cm	75cm	85cm	130cm
Pér Crânien	35cm			47cm	50cm	56cm

 

Les proportions des différents segments du corps changent avec  l'âge :

Chez le jeune enfant, la tête est relativement très volumineuse, représentant 25% de la hauteur. Le développement crânien et cérébral  atteint son quasi maximum dès les premières années .   La croissance des membres  est relativement plus importante que celle du rachis avant la puberté (pré-adolescents aux longues jambes…) . La croissance rachidienne  se poursuit à la puberté et rétablit le rapport entre la longueur des membres et du rachis.

Le tissus lymphoïde connaît un développement considérable durant les premières années. La masse musculaire augmente à la puberté.

 

Influence du sexe:

la croissance est très similaire dans les deux sexes, mais l'âge de la puberté étant plus précoce (environ 2 ans ) chez la fille, le garçon bénéficie d'une croissance pré-pubertaire plus longue. Ceci explique la différence de taille adulte , d'environ 13 cm, au profit des garçons.

 

Prématurité / dysmaturité

Un enfant né prématurément sera forcément plus petit et moins gros. Il garde cependant tout son potentiel de croissance et rejoindra dans les deux premières années une taille normale. Pendant cette période, on établira les courbes en utilisant la notion d'âge corrigé, tenant compte non de la date de naissance réelle, mais de la date théorique de naissance à  terme.

Un enfant est dit dysmature s'il naît à terme avec un poids/une taille < du P10.  Le rattrapage des deux premières années est moins constant et la dysmaturité est un facteur explicatif des petites tailles ultérieures.

 

Antécédents familiaux:

A partir de l'âge de deux ans, la taille et la croissance de l'enfant  reflèteront  le  patrimoine génétique: La taille des parents influence la taille des enfants. Il est possible d'approcher la taille adulte future par la formule:

pour un garçon:  Taille de mère +13cm + Taille du père           +/- 8.5cm
                                                     2

pour une fille:      Taille du père -13cm + Taille de la mère        +/-   8.5cm
                                                       2

Ceci n'est pas absolu. Il faut aussi tenir compte d'une augmentation de taille avec les générations, approximativement  1cm / 10 ans.  Dans une famille recomposée, il faut bien entendu  tenir compte de la taille du père biologique.

 

L'âge osseux  est une indication du potentiel de croissance d'un individu. Il s'agit d'un indice de maturation, influençable  par  :

•  Précision de la méthode :  ~1an
•  Différences physiologiques du temps de maturation :  ~1an
•  Status nutritionnel
•  Status hormonal : effet stimulant des hormones thyroidiennes, HGH, androgènes, oestrogènes (âge osseux en avance en cas de puberté précoce)

 

INDEX DE MESURES

Poids en % du poids relatif normal :

- A partir de la taille du sujet rapportée au P50, on calcule l'âge statural
- Pour cet âge, on calcule le poids attendu au P50, c.a.d le poids relatif normal
- On calcule la différence entre le poids observé et le poids relatif normal
- Ex : fille 131cm ? AS  9a .  Le poids P50 à cet  âge 29 kg
- Poids réel 35 kg
- Excès pondéral = (35-29) /29  X 100 = 20,7% d'excès pondéral

? 20% : obésité

<  20% : hypotrophie 

 

BMI (Body Mass Index) :

Poids (cm) / T2  (m) : normalement compris entre 18 et 26 (adulte), il  varie en fonction de l'âge. : il augmente fortement de la naissance à 12 mois, et diminue ensuite. Durant l'enfance, pour réaugmenter entre six ans et l'âge  adulte. Au delà du P 97 : obésité, en deçà du  P3 : hypotrophie

Ex :  La jeune fille de l'exemple précédent :  1m31  pèse 35 kg : BMI =  35/ 1,312  = BMI= 20,6
(> P97)  Obésité

Ex2 : un adolescent de 1m60 pèse 75 kg :  BMI= 29,2  = obésité  sévère

Ex3 : Une anorexique pèse 24 kg pour une taille de 1m40 :  BMI= 24/ 1,32 = 12,2 : dénutrition sévère (BMI

 

Ex4 : Claudia Schiffer : 62 kg, 1m80 :  BMI  19,1 (P25)

 

PLIS CUTANES :

Il se mesure avec une pince appropriée (Harpenden Skinfold Caliper) , au niveau tricipital, bicipital, abdominal, sous-scapulaire. Il évalue la masse graisseuse.  La différence filles garçons est notable et reflète la masse graisseuse plus importante dans le sexe féminin (moyenne  adulte de 7mm vs 12 mm )

 

PERIMETRE BRACHIAL:

Mesuré par convention  du côté gauche, à mi distance entre l'acromion et l'olécrâne.  Il évalue la masse musculaire.
Il peut être utilisé pour calculer le rapport PB/PC : nl 0,32. En cas de  malnutrition , le rapport descend < 0,30

 

TEST DE CONNAISSANCE 1

 

TEST DE CONNAISSANCE 2