» Information pour les étudiants  » Gastroentérologie pédiatrique  » Reflux Gastro Oesophagien et pathologies de l’oesophage.

Les acquis de cet enseignement

- Savoir reconnaître les signes directs et indirects du RGO simple et compliqué

- Savoir identifier les causes favorisantes 

- Savoir prescrire avec discernement les examens complémentaires

- Savoir prendre les mesures thérapeutiques

- Savoir différencier le reflux d'autres pathologies oesophagiennes

 

LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN:

Définition: reflux du contenu gastrique dans l'oesophage. Il peut s'agir d'aliments ou de sécrétions acides, voire de bile (reflux alcalins).

Un reflux gastro oesophagien sous forme de régurgitations post prandiales reste physiologique jusque l'âge de 1 an . Il faut éviter les examens et les traitements trop rapides.  

 

Causes favorisantes:

  • défaut de vidange gastrique 
  • dysmotilité oesophage
  • hypotonie du sphincter oesophagien inférieur
  • angle de Hiss non formé chez le nourrisson
  • Hernie hiatale: ascension de l'estomac dans le thorax

 

Symptômes: (variables selon l'âge)

  • régurgitations post-prandiales précoces ou tardives
  • signe de l'oreiller (oreiller tâché de lait caillé)
  • pleurs et douleurs pendant les repas (oesophagite)
  • pleurs et réveils nocturnes
  • malaises vagaux
  • toux nocturne, asthme, fausses déglutitions
  • infections ORL récidivantes
  • laryngites peptiques
  • pyrosis, douleurs rétrosternales
  • sialorrhée
  • vomissements sanglants (oesophagite)
  • retard staturo-pondéral

Complications:

  • Oesophagite sévères avec hématémèses - ulcères oesophagiens
  • Sténoses peptiques nécessitant dilatation au ballonnet

Mise au point:

Aucun examen complémentaire n'est utile en cas de reflux évident chez un nourrisson. Le traitement peut s'instaurer sur simple base clinique.

Il faut éviter tant que possible les examens invasifs chez l'enfant .

En cas de reflux rebelle, récidivant à l'arrêt du traitement, une mise au point complémentaire se justifie. Elle se justifie également lorsque le diagnostic de reflux ne peut être posé sur base clinique.

PH métrie: elle permet de mesurer l'acidité de l'oesophage pendant 24 heures. Elle permet de diagnostiquer un reflux cliniquement peu évident.  Il s'agit d'un examen sensible, permettant de quantifier le reflux, et donc de pouvoir comparer dans le temps.

-Impédance métrie: technique qui permet de mesurer des remontées acides, alkalines ou gazeuses. Elle permet de vérifier si des enfants qui ont des symptômes évocateurs sous traitement antiacide ont réellement ou non  un reflux gastro oesophagien non acide.

- Radiographie oeso-gastrique: Elle permet de visualiser le reflux, mais surtout de déterminer la position anatomique de l'estomac et de l' oesophage (présence d'une hernie hiatale, de sténose,... ).Elle permet de  mettre en évidence des signes d'oesophagite. On étudie également la vidange gastrique et le cadre duodénal.

- Endoscopie: en cas de suspicion d'oesophagite,  d'hématémèse, ou de reflux très rebelle, massif, lorsqu'une intervention de Nissen est envisagée.

 

Classification de Los Angeles de l’oesophagite peptique :
 Grade 0 : anamnèse typique de reflux sans lésions muqueuses détectables à l’endoscopie.
 Grade A : Une ou plusieurs lésions muqueuses, inférieures ou égales à 5 mm
 Grade B : Au moins une lésion muqueuse de plus de 5 mm mais sans aucune confluence entre les sommets des 2 plis.
 Grade C : Au moins une érosion continue entre les sommets de 2 plis ou plus, mais non circonférentielle.
 Grade D : lésion muqueuse circonférentielle.
 

- Scintigraphie après repas technétié: n' aplus guère de place dans  la mise au point . Permet d'objectiver des reflux avec passage alimentaire dans les voies respiratoires.

 

Traitement:

 Positionnel:

 lit incliné

Porte bébé "à l'africaine"

Diététiques:

Lait AR

Epaississants: farine de carouble, amidon,...


Médicamenteux:

  • - antiémétiques: Motilium R, Primpéran R...Efficacité non démontrée , ne sont plus utilisés
  • - antiacides: Gaviscon R, Maalox R, regla-PH R   : efficacité douteuse
  • IPP (Inhibiteurs pompes à proton)
     

Chirurgical: En cas de reflux sévères, complications repsiratoires, oesophagites non contrôlées, dépendance médicamenteuse (?) . Intervention de Nissen, fundoplicature (vr cours de chirurgie). Parfois associé à la pose de gastrostomie en cas de troubles de la déglutition associés (troubles neurologiques)

 

 ILLUSTRATIONS (courtesy I Scheers)

Sonde Ph Métrie (curtesy I Scheers)

 

 Tracé PhMétrie

 

 

OESOPHAGITE A EOSINOPHILES

Symptômes de dysphagie, reflux, douleurs abdominales.

Reflux résistant aux antiacides.

Liée à une réaction allergique (médiée par des allergènes)

Pas d'atteinte du reste du tube digestif, estomac normal.

Image endoscopique typique: stries horizontales en anneaux, longitudinales. Parfois stnéose. Histologie avec infiltrat à éosinophiles;

Rémission par exclusion de l'allergène (oeufs, lait, tomates, fruits à coque, poisson, ...)

Corticoïdes topiques

 

Images endoscopiques (courtesy Pr F Smets)

Oesophagite à Eosinophiles

 

 

STENOSES OESOPHAGIENNES

Elles se manifestent par des accès de dysphagie, blocages alimentaires. 

 

-  Souvent consécutives à un antécédent d'atrésie de l'oesophage opérée: sténose anastomotique

-  Suite à une oesophagite caustique

-  Conséquence d'une oesophagite peptique négligée ou ignorée

 

ACHALASIE

Dysphagie et blocage alimentaire sans sténoses; hypertonie cardia, absence de relaxation du  sphincter oesophagien inférieur à la déglutition,  et dysmotilité- absence de péristaltisme de l' oesophage. 

 

Radiographie de l'oesophage  montrant une dilatation et  une sténose en sablier

(courtesy Pr X Stéphenne)

 

 

 

 

 

ARTERIA LUSORIA

De type "malformation"

Il s'agit d'une compression extrinsèque de l'oesophage par une artère sous clavière droite aberrante, dont le trajet est rétrooesophagien.

Symptômes de blocages alimentaires, mais parfois symptomatologie mixte avec composante de reflux.