V. L'EXAMEN CLINIQUE - SEMEIOLOGIE

HYGIENE

Le médecin est sensé montrer l'exemple en matière d'hygiène: une tenue propre et nette paraît évidente...une tablier sale ou tâché doit être changé..Les courtes manches ont l'avantage de rendre plus facile le nettoyage des avant bras. Bijoux et cravates ne font pas toujours bon ménage avec l'hygiène. La table d'examen, les intruments doivent être propres et nets.

Le nettoyage des mains est primordial et se fait AVANT & APRES avoir examiné le patient. Il se fait à l'eau chaude, ce qui a l'avantage d'amener les mains froides à la T° corporelle du patient . Actuellement, des flacons contenant une solution désinfectante sont disponibles partout dans l'hopital: le produit est passé sur les mains; friction successives des dos, des doigts, des pouces sans oublier le creux de la main.

L'enfant doit être débarassé de ses vêtements. les petis enfants sont exmainés nus. A partir d'un certain âge, on gardera slip et Tshirt, voir le pantalon. Le bon jugement prime sur la tenue proposée pour l'examen.

INSPECTION

Etat d'humeur: content ou fâché d'être là ? de plein gré ou non ?

L'aspect général: en forme, souriant, tonique, mobile ou prostré, geignant, immobile, flasque, apathique ?

Teint: bien coloré, rose ? pâleur (= anémie) , ictère , cyanose, teint grisâtre, érythrose, éruption.

Eruption: diffuse ? localisée ? exanthème ? papules ? vésicules ? pétéchies ? purpura ? voir des exemples dans l'ATLAS de pédiatrie

L'examen clinique commence par ce qui est peu désagréable: aucultation, palpation, et se termine par les gestes moins agréable: examen ORL.. A tout moment, le médecin explique ce qu'il va faire. Si des gestes plus invasifs doivent être faits, explication préalable et adhésion de l'enfant semblent indispensable (p ex pour un toucher rectal) . L'intimité sera respectée: les signes pubertaires seront évalués discrètement, le médecin peut par exemple se placer entre le jeune adolescent et les accompagants, et faire sortir les frères et soeurs, l'un ou les deux parents selon son jugement.

MATERIEL ADAPTE

Le médecin qui examine des nourrissons et jeunes enfants doit avoir un matériel adapté:
stéthoscope et tensiomètre pédiatriques sont indispensables.

EXAMEN CARDIO CIRCULATOIRE

L'inspection révèlera l'assymétrie thoracique, et visualisera le choc de pointe
( ligne médio-claviculaire gauche, entre 4ème et 5ème espace IC ).
Situation? déplacement vers la gauche = HVG? vers la droite HVD ?)
Une palpation douce permettra de le localiser et de palper un éventuel thrill
mésocardqiaque ou sus sternal.

La fréquence cardiaque se modifie avec l'âge: de 140 chez le nouveau né à une
fréquence adulte de ± 70 vers 16 ans.

La circulation s'adapte à la naissance: les pressions droites et gauche, égales in utéro, se différencient dans les premiers jours de vie avec la chute des pressions pulmonaires: conséquences:

• Un souffle de communication interventriculaire peut ne pas être audible le premier jour et apparaître dans les jours suivants, lorsque le shunt se met en place.
• La fermeture du canal artériel dans les premiers jours de vie peut précipiter une hypoxie fatale en cas de sténose pulmonaire serrée ou encore de transposition des grands vaisseaux.

La cyanose suppose l'existence d'une shunt droit gauche (poumons court -circuités) : une sténose pulmonaire seule ne donne pas de cyanose. En effet, pour qu'il y ait cyanose, il faut en plus une communication et un shunt vers les cavités gauche , par exemple une CIV, avec des pressions droites qui augmentent en raison de l'obstacle pulmonaire, et dépassent les pressions gauches. A l'inverse, une CIV seule ne provoque pas non plus de cyanose, puisque les pressions gauches sont supérieures: le shunt fonctionne donc de gauche à droite: le débit pulmonaire est augmenté..

Toutes les pathologies cardiaques ne sont pas accompagnées de souffle (exmple de la transposition des grands vaisseaux).

L'auscultation suivra la séquence: 2ème EIC Drt, G, 4 ème espace IC G, apex. Les sites d'auscultation correspondent aux sites valvulaires et aux différents sites d'anomalies possibles.

Les sites d'auscultation (points oranges) correspondent aux sites valvulaires	Souffle Pulmonaire : 2ème EIC G	CIV : 3ème & 4 ème EICG
Souffle Aortique: 2ème EIC D	Valve mitrale: 3ème EIC & Apex	Tricuspide: 4ème EIC D

Lors de l'auscultation, on sera attentif à la fréquence, au rythme, à l'intensité ou l'assourdissement des bruits. On sera attentif au dédoublement des bruits et finalement aux souffles et à leur localisation . L'intensité des souffles s'exprime sur une échelle de 1 à 6. Ils peuvent être systoliques ou diastoliques. Un souffle qui dure toute la systole est dit holosystolique.
L'irradiation sera recherchée: vers le cou, les carotides, les creux axillaires, le dos .

Un souffle fonctionnel n'est accompagné d'aucune anomalie clinique autre, et se modifie selon la position de l'enfant. .

Un souffle holosystolique mésocardiaque évoquera par exemple un defect septal ventriculaire - CIV .

Un souffle pulmonaire avec dédoublement permanent du B2 une sténose de l'artère pulmonaire.

La circulation est évaluée par la prise des pouls radiaux et inguinaux

Le temps de recoloration : pression sur les tissus mous avec le pouce; lorsque la pression est relâchée, la recoloration réapparait dans les 2 à 3 secondes. Le même test se fait au niveau de l'ongel du pouce. Tout délai de recoloration signifie une répartition centrale de la circulation, signe précoce d'infection chez de jeunes enfants.

La TA artérielle

se mesure avec un brassard adapté à la taille du bras de l'enfant, couvrant les 2/3 de l'avant bras. Une manchette
trop petite surévalue la pression. une manchette trop large la sous évalue.

Chez les bébés, nous disposons d'appareils électroniques adaptés (électro oscillographes, Dynamap ).
La TA du nouveau né est de 70/50 à 80/50; à 2 ans : 90/50; et vers l'âge de 10 ans, elle atteint en moyenne 110/70 .

Signes de décompensation cardiaque:

Fatigue à la prise du biberon, mauvaise croissance, sudations..

Hépatomégalie

Difficultés respiratoires, infections respiratoires récidivantes

Autres signes de cardiopathie:

Déformation de la cage thoracique : distendue dans l'hypertension pulmonaire, pectus excavatum dans le syndrome de Marfan

Dysmorphie associée: trisomie 21, ...

Pouls périphériques absents ou faibles (inguinaux versus radiaux dans la coarctation de l'aorte)

TA différentes aux membres sup et inf.

Désaturation (cyanose clinique à partir de 80 à 85%). Mesure de la saturation par saturomètre.

EXAMEN RESPIRATOIRE

Le nouveau né a un thorax arrondi; il devient ensuite plus ovale. la respiration est abdominale durant la petite enfance, et devient ensuite thoracique
vers l'âge scolaire. La fréquence respiratoire est rapide chez le nouveau né (entre 30 et 60, moyenne 40) et diminue avec l'âge. Cette notion est capitale afin de pouvoir évaluer une tachypnée, signe majeur des infections respiratoires.

Le tirage est un autre signe de détresse respiratoire; il peut être sternal chez le petit enfant dont la cage thoracique est maléable. Il est souvent intercostal ou sussternal. Le tirage haut sus sternal, accompagné de prolongation du temps inspiratoire, signe une obstruction haute : épiglottite, laryngite, parésie cordes,...

Le battement des ailes du nez est un signe important de détresse respiratoire.

Le tirage haut situé avec stridor inspiratoire et inspiration prolongée signe un obstacle haut situé: laryngite, épiglottite...L'enfant préfère la position assise, tête en avant pour dégager les voies respiratoires.

Tirage sus sternal

Un prolongement du temps expiratoire signe plutôt un asthme (obstruction des petites voies aériennes périphériques) et est accompagné de sifflements (sibilances, wheezing ) audibles à l'expiration prolongée.

L'auscultation est dorsale et ventrale, centrale et périphérique, et se fait toujours de façon symétrique-comparative des 2 poumons.

Des bruits respiratoires normaux sont audibles tant à l'inspiration qu'à l'expiration au niveau des grosses voies respiratoires. Ils peuvent être plus intenses en raison d'encombrement haut: rhinite, végétations... (bruits transmis). Ils peuvent être diminués dans l'atélectasie (diminution d'entrée d'air) ou en cas d'épanchement.

Les ronchis , crépitations fines signent une inflammation des petites bronches. Ils peuvent être accompagnés de sibilances inspiratoires et expiratoires lorsque les bronches sont de petit calibre chez les nourrissons: Bronchite ==> bronchites spastiques, bronchiolites. Le wheezing est un sifflement audible à la bouche, parfois à distance, siganlé par les parents...

Les râles et crépitations traduisent la présence de sécrétions plus ou moins abondantes encombrant l'arbre respiratoire. Ils sont diffus dans la bronchite, localisés dans la pneumonie.

La percussion est possible chez l'enfant plus grand. Elle détecte les épanchements, pneumothorax, ou zones de condensation.

Les syndromes respiratoires:

• L'association de dyspnée avec polypnée, de difficulté expiratoire, de sibilances diffuses et de wheezing, avec également crépitations diffuses et T° modérée, déterminent le syndrome de bronchiolite (1er épisode souvent du au RSV) ou de bronchite spastique.
• La tachypnée, avec tirage intercostal, battement des ailes du nez, présence de toux, anomalie auscultatoire variable et localisée (crépitations), des douleurs thoraciques ou abdominales, une T° élevée, parfois un souffle tubaire signent une pneumonie. Il peut y avoir des signes de sepsis, avec teint grisâtre, frissons, obnubilation, mauvaise recoloration,.....
• La toux nocturne, la difficulté expiratoire- temps expiratoire prolongé avec sifflements à l'expiration, le déclenchement au froid, à l'effort, ou lors de l'exposition a des allergènes ou irritants chimiques, désignent la crise d'asthme. La crise d'asthme peut être déclenchée aussi lors d'infections intercurrentes (viroses).
• Un brusque accès de toux par quintes incoercibles chez une jeune enfant ( 2-4 ans) doit faire évoquer l'inhalation d'un corps étranger. Anamnèse de prise de cacahuètes, petits objets...
• Un stridor inspiratoire avec toux aboyante, tirage sus-sternal et T° doit faire évoquer une laryngite ou une épiglottite: cette dernière est accompagnée de signes septiques plus graves, position tête en extension vers l'avant, maintien de la position assise.