VIII. LA DÉSHYDRATATION CHEZ L’ENFANT

1. Définition et physiopathologie

La déshydratation est une perte aiguë de poids suite à une balance négative entre les apports et les pertes liquidiennes. Une perte aiguë de poids est toujours liée à une perte liquidienne.

La déshydratation découle donc soit d’une perte excessive de liquide, soit d’apports insuffisants, soit d’une combinaison des deux facteurs. Le petit enfant y est particulièrement sensible puisqu’il est composé d’eau pour 70 à 80%. Les pertes de liquides normales consistent en pertes insensibles pour 45% (peau = 30%, poumons = 15%) et sensibles pour 55% (urines = 50%, selles = 5%).

Les mouvements de l’eau sont intimement liés au Sodium (dont la concentration normale est de 140mEq/l), et dans une moindre mesure au glucose. Le liquide utilisé pour corriger la déshydratation devra donc impérativement comporter non seulement du glucose mais également du Sodium.

• Dans toute déshydratation, il y a une perte du volume extracellulaire, le patient est hypovolémique.

• Lorsque les pertes d’eau prédominent, la déshydratation est plus marquée en intracellulaire, le patient est hypernatrémique.
• Lorsque les pertes de Sodium sont prépondérantes, la déshydratation est surtout extracellulaire et le patient est hyponatrémique.

La déshydratation peut être légère (perte de poids < 5%), modérée (perte de poids de 6 à 9%) ou sévère (perte > 10%). La déshydratation peut être isonatrémique (135-150mEq/l = 80% des cas), hypernatrémique (> 150mEq/l = 15% des cas), ou hyponatrémique (< 130mEq/l = 5% des cas).

2. Etiologies

Les pertes liquidiennes excessives se rencontrent dans différentes situations :

• Digestives : gastroentérite (95% des cas), obstruction digestive haute (sténose du pylore), occlusion intestinale, fistule digestive,…
• Urinaires : cause rénale ou endocrinienne incluant diabète sucré, diabète insipide, insuffisance surrénalienne, néphropathie avec perte de sel,…
• Cutanées : fièvre ou lésions cutanées.
• Troisième secteur (péritonéal).

Les apports de liquide sont insuffisants principalement à cause du jeune âge de l’enfant ou en cas d’altération de la conscience. Ceux-ci peuvent également être insuffisants par rapport aux pertes, le plus souvent en cas d’intolérance digestive. 

Selon l’étiologie, la déshydratation sera plus volontiers iso- ou hypernatrémique (pertes digestives, diabète sucré ou insipide), ou hyponatrémique (néphropathie avec perte de sel, insuffisance surrénalienne, troisième secteur).

Sur ces bases, les facteurs de risque de déshydratation sont :

• le jeune âge (<6mois)
• le volume et la fréquence des selles (>8/jour, abondantes)
• les vomissements (>4/24h)
• le refus de boire
• un climat chaud et sec
• des parents non fiables.

3. Diagnostic

Le diagnostic de la déshydratation se base sur la perte de poids aiguë. En l’absence de poids antérieur connu, celui-ci peut être extrapolé à l’aide des courbes de croissance, notamment en fonction de la taille de l’enfant ou de ses poids antérieurs. La déshydratation s’exprime en % de poids perdu [(poids antérieur-poids mesuré)/poids antérieur x  100] . Des critères cliniques viennent compléter le diagnostic de déshydratation et permettent de mieux définir celle-ci.

La déshydratation hypernatrémique est la plus dangereuse et la plus urgente à reconnaître. Différents symptômes peuvent y être associés (soif intense, fièvre, pli cutané « pâteux », signes neurologiques, signes hémodynamiques plus tardifs). 

Quelques pièges sont à reconnaître :

• les cernes sous les yeux ne sont pas un signe de déshydratation
• les lèvres sèches non plus
• un pli cutané peut également exister chez l’enfant dénutri mais s’accompagne d’autres signes
• en cas de troisième espace, une déshydratation peut exister sans perte de poids.

4. Traitement

En règle générale, en cas de déshydratation

• inférieure à 6% : réhydratation orale à la maison
• entre 6 et 8% : réhydratation orale, par sonde naso-gastrique ou intra-veineuse à l’hôpital (possibilité de cours séjour < 12h)
• supérieure à 9% : volémisation et réhydratation intraveineuse à l’hôpital.

Ce schéma doit être adapté en fonction de la clinique de l’enfant, de sa tolérance orale et de son entourage. En cas de vomissements, une réhydratation orale peut être tentée avec de petites quantités de liquides en prises rapprochées et sous couvert de Motilium (0.25mg/kg/6h). L’enfant doit être revu rapidement si la tolérance digestive n’est pas bonne.

Le traitement comporte quatre étapes principales : la correction du déficit, l’apport de la maintenance, la compensation des pertes en cours et la réalimentation précoce.

• La correction du déficit se base sur la perte de poids calculée. Elle se fait en 4 à 6h en cas de réhydratation orale, en 24h si celle-ci est intraveineuse. En cas de déshydratation hypernatrémique, la correction doit être plus lente (minimum 48h). Le but est de baisser la natrémie de 1mEq/l/h. En cas de réhydratation trop rapide, il y a un risque important d’œdème cérébral et de convulsions graves avec séquelles neurologiques. Dans nos pays, la diarrhée comme les vomissements contiennent environ 20-90 mEq/l de Sodium et les solutions de réhydratations classiques sont donc indiquées pour l’utilisation orale. En cas de réhydratation intraveineuse, les concentrations de Sodium seront calculées sur base de l’ionogramme. Le Potassium sera ajouté après rétablissement de la diurèse.

• L’apport de la maintenance est calculé en fonction du poids antérieur de l’enfant selon la règle suivante : 100ml/kg pour les 10 premiers kg + 50ml/kg pour les 10 kg suivants (de 10 à 20 kg) + 20ml/kg pour les kg suivants (>20kg). Pour la voix orale, les solutions de réhydratation sont utilisées pendant les 4 à 12 premières heures. En intraveineux, utiliser une solution glucosée contenant 2-4 mEq/kg/24h de Sodium et 1-2 mEq/kg/24h de Potassium. 
• La compensation des pertes tente de prévenir l’apparition d’une nouvelle déshydratation. Elle est calculée en fonction de la clinique de l’enfant. Dans le cas le plus fréquent des diarrhées, le remplacement se fait par 10ml/kg d’apport à chaque selle abondante. Le liquide utilisé est le même que pour la correction du déficit.
• La réalimentation précoce intervient rapidement, avant 12 heures si possible, selon l’évolution clinique de l’enfant et la sévérité de sa déshydratation. Le lait maternel ou le lait artificiel sont repris en première intention chez les plus jeunes, un régime léger et constipant (éviter aliments trop sucrés ou trop gras) chez les plus âgés. Les laits spéciaux (soja, sans lactose, hydrolysats,…) sont réservés à des situations cliniques particulières ou à des échecs de réalimentation classique. Une attention particulière doit être apportée à ne jamais mélanger les poudres de réhydratation orale avec les poudres de lait vu le risque élevé d’hypernatrémie.

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