VIII. LA DÉSHYDRATATION CHEZ L’ENFANT

(mise à jour le 17/02/2018)

Les acquis à la fin de ce cours: 

Savoir reconnaître les facteurs de risque de déshydratation

Savoir reconnaître les signes de déshydratation

Reconnaître l'urgence

Anticiper et prévenir la déshydratation

Savoir appliquer les principes de réhydratation

Savoir choisir  des perfusions intraveineuses adaptées à l'enfant 

 

Définition et physiopathologie

La déshydratation est une perte aiguë de poids suite à une balance négative entre les apports et les pertes liquidiennes. Une perte aiguë de poids est toujours liée à une perte liquidienne.

La déshydratation découle donc soit d’une perte excessive de liquide, soit d’apports insuffisants, soit d’une combinaison des deux facteurs.

 

Le nouveau-né et petit enfant y est particulièrement sensible puisqu’il est composé d’eau pour 75% (40% IC,35%EC).

Les pertes de liquides normales consistent en pertes insensibles pour 45% (peau = 30%, poumons = 15%) et sensibles pour 55% (urines = 50%, selles = 5%)

Ces pertes augmentent

- en cas de diarrhée, vomissement, 3ème secteur digestif (ileus, occulsion), fistules intestinales, biliaires, iléus, sténoses du pylore, occlusions intestinales

- en cas de 3ème secteur  extra digestif: épanchement pleural, ascite.. (pas de perte de poids en cas de 3ème secteur)

- en cas de pertes urinaires accrues: maladies rénales avec perte de sel, diabète, addison,...

- en cas de pertes cutanées accrues: T°, chaleur, soleil

- en cas de perte de la barrière cutanée: blessures étendues, abrasions cutanées, brûlures

- en cas de pertes pulmonaires accrues: polypnée,..

 

Les facteurs de risque :

  • le jeune âge (<6mois)
  • le volume et la fréquence des selles (>8/jour, abondantes)
  • les vomissements (>4/24h)
  • le refus de boire
  • un climat chaud et sec
  • une altération de la conscience 
  • des parents non fiables.

 

La déshydratation peut être

 -  légère (perte de poids < 5%)

 -  modérée (perte de poids de 6 à 9%)

 -  sévère (perte > 10%).

(vr infra)

 

La déshydratation peut être

- isonatrémique (135-150mEq/l = 80% des cas)

- hypernatrémique (> 150mEq/l = 15% des cas)

- hyponatrémique (< 130mEq/l = 5% des cas).

 

Les mouvements de l’eau sont intimement liés au Sodium (dont la concentration normale est de 140mEq/l), et dans une moindre mesure au glucose.

déshydratation

 

  • Dans toute déshydratation, il y a une perte du volume extracellulaire, le patient est hypovolémique.
  • Lorsque les pertes d’eau prédominent,  le patient est hypernatrémique.
  • Lorsque les pertes de Sodium sont prépondérantes,  le patient est hyponatrémique.

 

Exemple 1:

une diarrhée aiguë entraîne des pertes liquidiennes qui contiennet entre 60 et 90 mequ/L de Na+

Il ya donc  perte d'eau> sel 

La résultante est une concentration du milieu intérieur, hypernatrémie avec appel d'eau intracellulaire vers le milieu  extracellulaire

 

Exemple 2:

Une tubulopathie rénale, ou un traitement mal contrôlé par spironolactone, entraîne ne perte de Na+ rénale; perte de Na+ > eau. 

La résultante est une dilution du milieu intérieur, avec appel d'eau extracellulaire vers le milieu intracellulaire.

na

 

En cas d'anurie secondaire ( insuffisance rénale pré rénale), une hyperkaliémie peut survenir.

En cas de pertes gastriques, hypokaliémie, alcalose

Notions de bases 

1 gr de NaCl  = 17 meq 

Natrémie normale: 140 meq/L

Sérum physiologique: NaCl 0,9% = 153 meq/l 

Glucosé 5% = 5gr de glucose dans 100 ml 

Bicarbonate de Na: solution à 8,4%: 1meq=1ml  ==> 1 meq de Bicarbonate de Na = 84mg ==> 1gr= 11,9 meq

1ml de sang = 0,5 mg de fer

Aldostérone: minéralocorticoïdes, rétention Na+ en échange de K+ ou H+

Spironolactone: anti-aldostérone: perte de Na+, rétention K+

Furosémide: diurétique de l'anse, induit souvent hypokaliémie

 

 

Diagnostic

Le diagnostic de la déshydratation se base sur la perte de poids aiguë. En l’absence de poids antérieur connu, celui-ci peut être extrapolé à l’aide des courbes de croissance, notamment en fonction de la taille de l’enfant ou de ses poids antérieurs.

La déshydratation s’exprime en % de poids perdu [(poids antérieur-poids mesuré)/poids antérieur x  100] (cfr supra).

En cas de 3ème secteur, il peut ne pas y avoir de perte de poids !!!

 

Des critères cliniques viennent compléter le diagnostic de déshydratation et permettent de mieux définir celle-ci.

  •  Pli cutané
  • Sécheresse des muqeuses, langue
  • dépression fontanelle
  • absence de larmes 
  • oligo-anurie (lange sec..)

 

deshydcartoon

     

     

    Sévérité

    Légère

    Modérée

    Sévère

    Poids<1an

    5%

    10%

    15%

    Poids>1an

    3%

    6%

    9%

    Pli cutané

    absent

    présent

    persistant

    Muqueuses

    humides

    sèches

    râpeuses

    Fontanelle

    normale

    déprimée

    creuse

    Peau

    pâle

    grise

    marbrée

    Yeux

    normaux

    enfoncés

    hypotoniques

 
  NB: lèvres sèches et cernes sous les yeux ne sont pas des signes de déshydratation; un pli cutané se voit aussi chez l'enfant dénutri. 
La perte de poids peut ne pas exister en cas de 3ème secteur.

 

Sévérité

Légère

Modérée

Sévère

Pouls

normal

augmenté

très augmenté

Tension artérielle

normale

normale

abaissée

Fréquence respiratoire

normale

profonde

tachypnée

Conscience

normale

stuporeux/irritable

coma

Urines

diminuée

oligurie

anurie

 

 

La déshydratation hypernatrémique est la plus dangereuse et la plus urgente à reconnaître.

Différents symptômes peuvent y être associés (soif intense, fièvre, pli cutané « pâteux », signes neurologiques ==> coma

Les  signes hémodynamiques sont  plus tardifs. 

 

4. Traitement

Déshydratation légère à modérée (6 à 8%):  essai de réhydratation orale 

Le schéma doit être adapté en fonction de la clinique de l’enfant, de sa tolérance orale et de son entourage.

En cas de vomissements, une réhydratation orale peut être tentée avec de petites quantités de liquides en prises rapprochées. L’enfant doit être revu rapidement si la tolérance digestive n’est pas bonne.

Les solutions de réhydratation contiennent une concentration en sodium qui tient compte des situations pathogènes. Dans nos contrées, la plupart des diarrhées entraînent une perte sodée modérée, de l'ordre de 40 à 60 meq/L. Par contre, dans les pays en voie de développement ou le choléra est présent, la perte sodée en cas de diarrhée peut être beaucoup plus importante (90 Meq/L).

Nos solutions de réhydratations contiennent  de 45 à 60 Meq/L de sodium (voir tableau).

Etant donné l'absorption couplée de sodium et de glucose, les solutions contiennent aussi ce dernier composant; les solutions sont isoéquivalentes en Na+ et glucose (environ 2gr/L)

Depuis l'utilisation de ces solutions de réhydratation, la plupart des diarrhées aiguës peuvent être traitées en ambulatoire dans nos pays, et la mortalité par diarrhée a considérablement diminué dans les pays en voie de développement.

 

Lors d'une diarrhée aiguë, le nourrisson émet donc des selles hypo-osmolaires ( Na ± 60 Meq/L) par rapport au plasma. Il perd donc proportionnellement plus d'eau que de sel. Il a donc tendance à augmenter la concentration en sodium du milieu intérieur. La déshydratation peut donc être hypernatrémique.

 

Faute classique n°1:

Si la diarrhée est compensée par un apport d'eau libre (= coca, grenadine…), outre l'efficacité moindre,  l'enfant risque de diluer son milieu intérieur, puisque les pertes d'eau sont compensées mais pas les pertes de sel. Dans ce cas, une hyponatrémie peut apparaître.

 

Déshydratation modérée à  sévère (> 8-9%): réhydratation intraveineuse 


  • Traitement du choc
  • Correction du déficit
  • Apport de la maintenance
  • Compensation des pertes en cours
  •  Réalimentation précoce.

 

 

En cas de choc hypovolémique (tachycardie, extrémité froide, teint grisâtre, temps de recoloration prolongé), une administration  de 10 à 20 ml/kg de sérum physiologique  (0,9%,  154 meq/L)  en 30 minutes est la première mesure afin de "volémiser" l'enfant. Celle ci peut être répétée au besoin.  On vérifie également la glycémie (surtout si trouble de la conscience)  et l'ionogramme complet. Il ne faut pas attendre ce dernier résultat pour administrer le sérum physiologique.


Quelle que soit la natrémie, l'infusion d'une solution physiologique va permettre une première correction douce de la natrémie.

Faute 2:  apporter une solution pauvre en Na+



La correction du déficit se base sur la perte de poids calculée. Elle se fait en 4 à 6h en cas de réhydratation orale, en 24h ou 48h  si celle-ci est intraveineuse. 

En cas de réhydratation trop rapide, il y a un risque important d’œdème cérébral et de convulsions graves avec séquelles neurologiques. 

(le milieu intracellulaire se ré-équilibre  lentement) 

On utilise une solution de type physiologique. (cfr tableau)


La réhydratation intraveineuse se poursuit  en utilisant des solutions isotoniques.  Les solutions de type "physio" contiennet 154 meq/L de Na+ mais aussi de chlore.

Afin de prévenir les acidoses hyperchlorémiques, on utilise souvent  une solution de plasmalyte G5%,  moins riche en chlore (98meq/L) et qui contient d'autres ions, K+,  gluconate, acétate,...et du glucose...

 

En cas d'oligurie ou d'anurie, les solutions contenant du K+ sont à éviter. 

 

L’apport de la maintenance est calculé en fonction du poids antérieur de l’enfant.

Les recommandations actuelles sont d'utiliser des solutions isotoniques en Na, soit un apport nettement plus important qu'antérieurement proposé.

 - 100ml/kg pour les 10 premiers kg 

-  50ml/kg pour les 10 kg suivants (de 10 à 20 kg) 
-  20ml/kg pour les kg suivants (>20kg). 

Durant une réhydratation, l'ionogramme sanguin et la glycémie doivent être monitorés  fréquemment. 
La compensation des pertes  persistantes tente de prévenir l’apparition d’une nouvelle déshydratation. Elle est calculée en fonction de la clinique de l’enfant. Dans le cas le plus fréquent des diarrhées, le remplacement se fait par 10ml/kg d’apport à chaque selle abondante. Le liquide utilisé est le même que pour la correction du déficit

La réalimentation précoce intervient rapidement, avant 12 heures si possible, selon l’évolution clinique de l’enfant et la sévérité de sa déshydratation. Le lait maternel ou le lait artificiel sont repris en première intention chez les plus jeunes, un régime léger et constipant (éviter aliments trop sucrés ou trop gras) chez les plus âgés.
Les laits spéciaux (soja, sans lactose, hydrolysats,…) sont réservés à des situations cliniques particulières ou à des échecs de réalimentation classique.
Faute n° 3
Une attention particulière doit être apportée à ne jamais mélanger les poudres de réhydratation orale avec les poudres de lait vu le risque élevé d’hypernatrémie.

     

    Solutions de Réhydratation

    Na+

    mmol/l

    K+

    mmol/l

    Hydrate de C

    mmol/l

    Mosm/l

    Cal/l

    OMS

    90

    20

    60 (20G/40S)

    290

    240

    ORS

    60

    25

    20 (G)

    261

    85

    Alhydrate

    60

    20

    80 (60DM,20S)

    250

    330

    Gastrolyte

    72

    16

    60

    280

    240

    Soparyx

    60

    20

    30 (amidon)

    140

    120

    Coca Cola

    2

    0.1

    50-150

    550

    200-600

    Jus de pomme

    3

    20

    25

    700

    100

     

     

    SOLUTIONS DE PERFUSIONS INTRAVEINEUSES 

    IVsolutions

Ref tableau: C Powell, Arch Dis Child. 2015;100(11):1013-1015.