XI. LA FIEVRE CHEZ L'ENFANT

Etienne Sokal & Didier Moulin

Motif fréquent de consultation ou de présentation en salle d'urgence.

La T° est prise en rectal, axillaire, oral ou auriculaire. La T° axillaire est 0.6° inférieure. La T° fluctue durant la journée; l'activité physique ou encore la digestion peuvent augmenter légèrement la T°

La T° rectale est normalement entre 36.5° et 37.5°celsius

• On parle de T° élevée entre 37,5° et 38°.
• On parle de fièvre lorsque la T° corporelle ( prise en rectal) dépasse 38°c. On parle de fièvre élevée au delà de 39°.
• On parle de fièvre prolongée lorsque l'épisode fébrile dépasse cinq jours.
• On parle de fièvre à répétition lorsque els épisodes de fièvre sont entrecoupés de périodes d'apyrexie de plusieurs jours ou semaines.

Attention: chez le nouveau né, une infection grave peut provoquer aussi une hypothermie..(< 35°)

Un fièvre chez un nourrisson de moins de 6 mois devra toujours faire l'objet d'un bilan, voire d'une surveillance, alors qu'au delà de six mois, le médecin pourra plus se baser dans un premier temps sur son seul examen clinique ( dès 3 mois pour un médecin expérimenté).

La fièvre est souvent remarquée lorsque la T° est déjà élevée, elle est souvent le premier signe de la maladie . L'enfant est "moins en forme", et son état général est plus ou moins sévèrement affecté. Un atteinte de l'état général est bien sûr un signe de gravité, évoquant une infection bactérienne sévère; pneumonie, sepsis urinaire, septicémie, méningite, arthrite...Les frissons - tremblements évoquent une décharge septique. Elle peut s'accompagner de choc septique: mauvaise coloration des extrémités, prolongement du temps de recoloration, teint grisâtre, labilité tensionelle, tachycardie.

L'état général peut aussi fluctuer comme la fièvre: une baisse de la T° ( suite à bain tiède, prise d'un antipyrétique), s'accompagne d'un retour de la "forme"; ce signe peut être rassurant, ou à l'inverse signe de gravité s'il n'apparait pas....

Posez la question: " lorsque la fièvre tombe, est il de nouveau en forme ?"

D'autres signes peuvent parfois accompagner une fièvre élevée, et disparaître avec elle: méningisme: raideur relative de la nuque chez un enfant hautement fébrile, qui disparaît avec la baisse de la T°. !! cependant; seul un médecin expérimenté est à même de distinguer un méningisme d'une véritable méningite....

La fièvre peut aussi entraîner céphalées, vomissements, érythrose, fatigue, perte d'appétit. La fièvre augmente les besoins hydriques de 10cc/kg/ degré. Une déshydratation est donc possible , d'autant plus qu'il y aura d'autres pertes (tachypnée, gastroentérite...)

Démarche face à une fièvre nue

Anamnèse

(voir aussi ce chapitre): le médecin pourra poser ces questions par téléphonne pour évaluer l'urgence de la visite...

• Quel est l'âge de l'enfant ?
• Intensité de la fièvre ?
• La durée de l'épisode fébrile est importante à relever; souvent, le médecin est sollicité très rapidement; parfois au contraire (famille nombreuses...) il n'est sollicité que très tardivement; par ce que celà ne s'arrange pas....
• Effet des antipyrétiques ?
• Fréquence de tels épisodes ?
• Symptômes associés ? apathie ? teint grisâtre ? foyer visible ( cellulite ? douleur auriculaire ? rhinorrhée ? diarrhée ? ...)
• Contexte familial ? saisonnier ?
• Affection prédisposante: pathologie cardiaque , urinaire ? Crohn ? immunodépression ?

Mesures immédiates (déjà par téléphonne ...)

• Déshabiller l'enfant afin de lui permettre de se "refroidir"; certains parents ont tendance à l'emmitouffler....: principe du thermos...
• Penser au bain tiède: T° initale de 37°, progressivement refroidie... éponge humide, douche légère...

Examen clinique

• Examen total, enfant déshabillé.
• Etat général, teint, mobilité spontanée, prostration, état de conscience, paramètres tension, FC
• Examen par systèmes:
  
  • Peau : cellulite..
  • Pulmonaire: Tachypnée, battement des ailes du nez, bruits repsiratoires, auscultation (! peut être normale dans une pneumonie..)
  • Ostéo articulaire: douleur, gonflement, immobilisme, boîterie..
  • Méningé et neurologique: perte de tonus, fontanelle bombante, raideur de nuque et photophobie, (plus grand enfant), purpura,...
  • Aires ganglionnaires
  • Abdominal: hyperpéristaltisme ( = GE débutante ?), douleur, péritonisme, splénomégalie ??
  • ORL & dentition: L'examen ORL termine l'examen clinique : ( rhinorrhée, otite, conjonctivite, sinusite (> 4ans).. ...)

Bilan complémentaire

• Selon l'intensité de la fièvre ( >39,5°), l'examen clinique ( bon ou mauvais état général, signes de sepsis), l'âge < 6mois.
• En l'absence de foyer clinique, compléter par une analyse d'urine et un RX thorax.
• Ponction lombaire au moindre doute, ou d'office chez le jeune nourrisson.
• Prise de sang: complet hémato, CRP, hémoculture. Attention, en dessous de 1 mois, ces examens peuvent ne pas être contributifs...

Traitement médicamenteux de la fièvre:

• Paracétamol : anipyrétique & analgésique. 10à 15 mg/kg/dose, 4 à 6 x/jours; maximum 60 mg/kg/jour. Voie orale préférable à la voie rectale
  Toxicité en cas de traitement à doses suprathérapeutiques répétées: plus de 75 à 80 mg/kg/j pendant 2 jours ou plus plus de 150 à 175 mg/kg/j pendant 1 jour ou à dose maximal pendant une période prolongée. Ingestion d’une dose toxique (accidentelle ou volontaire) dose toxique minimale 150 mg/kg toxicité vraisemblable 250 mg/kg toxicité certaine 350 mg/kg
• AINS (Ibuprofen): antipyrétique, anti inflammatoire, analgésique.
  5 à 10 mg/kg/dose toutes les 6 à 8 h soit une dose maximale de 40 mg/kg/ jour
  Les AINS ne sont pas recommandés en première ligne; cette classe de médicaments, inhibiteurs des prostaglandines, est associée à des effets secondaires parfois sérieux: ulcères gastriques, atteintes hépatioques, rénales, médullaires...
  Contre indications: âge inférieur à 6 mois, troubles gastro intestinaux, insuffisance rénale, déshydratation et hypovolémie, cytolyse hépatiquec asthme et allergies

L’usage alterné paracétamol et AINS est à proscrire:
Efficacité réduite
Taux infra thérapeutiques des deux médicaments
Toxicité augmentée: l'Ibuprofène réduit la disponibilité du glutathion
Exposition à deux médicaments; Risque de confusion par les parents & exposition aux effets secondaires des deux médicaments

- L'aspirine n'est plus utilisée, car son usage dans les maladies infectieuses virales - particulièrement la varicelle- a été associé au syndrome de Reye ( dysfonction hépatique mitochondriale aigue)

Traitement antibiotique

• En dessous de 1 mois, antibiothérapie à large spectre ( gram + & -) systématique en attendant les résultats des cultures. Adaptation selon résultats bactério.
  Ampicilline iv 100 à 200 mg/kg/jour
  Cefotaxime iv 150 mg/kg/jour
  Amikacine iv 15 mg/kg/jour
• De 1 à 3 mois: antibiothérapie au moindre doute ( neutropénie <5000 ou neutrophilie >15000)
• > 3 mois: enfant toxique:
  -Bilan bactériologique site d’infection, sang, urine, CSF Complet sanguin, formule, CRP Complet d’urine, tigette
  - Antibiothérapie à large spectre: Cefotaxime IV 100mg/kg/jour ou Ceftriaxone IV/IM 50 à 100 mg/kg/jour

• ORL: otite, angine
• Virose : rhinite, rhinopharyngite, maladies éruptives
• Pulmonaire: bronchite, pneumonie
• Pyelonéphrite aiguë
• Gastro entérite
• Cutanée
• Osseuse, articulaire…

Fièvre médicamenteuse

Certains médicaments peuvent provoquer de la fièvre: Aspirine, AINS, antihistaminiques,.... Lire les notices scientifiques des médicaments pris par l'enfant.

Fièvre post vaccinale:

réaction immunologique suivant l'administration de certains vaccins

Fièvre de dysrégulation thermique

Insolation
Déshydratation, soif
Enfant fébrile trop couvert
Médicaments
Divers troubles métaboliques, ioniques..
Hyperthyroïdie

Fièvres récurrentes ou chroniques:

Bien que les critères de définition de fièvre prolongée sont variables selon les auteurs, il est généralement admis qu'elle se définit par une température quotidienne supérieure à 38,5 durant plus de 8 à 10 jours . La fièvre prolongée d'origine indéterminée (FUO pour les anglo-saxons) correspond à une température documentée persistante chez un enfant où ni l'anamnèse ni l'examen clinique ni les analyses préliminaires ne permettent de poser un diagnostic étiologique.

Infections chroniques (50% des cas):

• tuberculose (y compris cérébrale), brucellose, malaria, borrelioses,
• abcès profonds, sinusites, foyers pulmonaires, urinaires, ostéite, endocardites....

Une scintigraphie au gallium ou au GB marqués peut être utile

Maladies autoimmunes: Maladie de Still, pathologies articulaires (Rhumatisme articulaire aigu, arthrite rhumatoïde,...), digestives ( crohn,...), hématologiques,....

VOIR LE DIAPORAMA