XIX. MALTRAITANCE

La violence existe à des degrés divers dans toutes les  sociétés et dans tous les milieux sociaux ; les individus les plus fragiles y sont les plus exposés. En cas de guerre par exemple la mortalité infantile augmente plus que celle des autres âges.

Le plus souvent la violence exercée par les adultes vis-à-vis des enfants n’est pas volontaire ; elle est en quelque sorte accidentelle. Elle est le fait d’un certain débordement dans un contexte de difficultés et de tension psychologique générant une violence incontrôlée. L’adulte « pète les plombs », ne se contrôle plus et pose des gestes inadéquats. Le secouage est un de ces gestes dont la mortalité et la morbidité sont le plus souvent ignorées du grand public. Cette violence est habituellement le fait des propres parents de l’enfant ou d’un familier. Tout se passe comme si l’adulte qui ressent la colère était incapable de transformer sa réaction violente en une action apaisante, réconfortante, bénéfique pour l’enfant (voir dessin). 

Moins souvent la violence est volontaire voire bien intentionnée, mais inappropriée ou excessive ; on la rencontre dans le cas des  punitions corporelles, dans certains rites d’initiation. Bien sûr l’enfant peut aussi être exposé à la cruauté volontaire, au sadisme mais cela est plus rare.[1]

La négligence est une autre forme de maltraitance. Certains enfants sont négligés et ne reçoivent pas les soins de base auxquels ils ont droit et dont les adultes responsables ont les devoirs vis à vis d’eux. Ces soins de base sont l’hygiène, l’alimentation, l’habillage mais aussi l’affection, la sécurité, l’éducation. 

1. L’enfant à risque de maltraitance

Certains facteurs de risque peuvent être reconnus, ils sont le fait du milieu familial ou de l’enfant.

-       Dans certaines familles, les sévices à enfant se retrouvent de génération en génération un peu comme si un modèle relationnel parents enfants était transmis et reproduit.

-       Certains couples sont soumis à des difficultés (conjugales, professionnelles, économiques…) qui les fragilisent et les rendent moins maîtres d’eux-mêmes.

-       Certains enfants sont particulièrement difficiles et provoquent en quelque sorte le débordement de violence.

-       Les anciens prématurés constituent un groupe à risque. Leur naissance prématurée et l’éloignement qui en a résulté entre la mère et l’enfant a pu  interférer avec le processus normal d’attachement de la mère à l’enfant (« infant bonding »). L’amour maternel ou parental ne va pas de soi.

2. La clinique de l’enfant maltraité

La violence peut être physique, mentale ou sexuelle. Certains enfants sont victimes de négligences graves qui sont préjudiciables à leur santé.

Certains symptômes et certains signes doivent évoquer chez le praticien la maltraitance.

Parmi les symptômes on retiendra :

-       Une discordance entre les dire des parents et l’état clinique de l’enfant, les contradictions

-       Les urgences traumatiques répétées

-       Un climat de violence familial (disputes, réprimandes, accusations…)

-       Les antécédents familiaux de violence

-       Le mauvais traitement rapporté par l’enfant ou l’entourage

Parmi les signes :

• Tégumentaires

-       Ecchymoses multiples, d’âges différents, de localisations inhabituelles,

-       Plaies inhabituelles de par la forme ou la localisation, morsure d’adulte

-       Brûlures de cigarettes, … dans le dos …

• Osseux

-       Fractures multiples, arrachements metaphysaires, décollements periostés

-       Fractures os longs chez nourrisson

-       Fractures de côtes

• Crâniens

-       Fracture complexe du crâne

-       Hémorragies rétiniennes

Le retard staturo-pondéral, la dénutrition, le retard psychomoteur et certains troubles du comportement (conduite d’évitement, attachement sans discrimination…) peuvent être les symptômes et signes de carence de soins et de carence affective.

L’enfant négligé peut présenter une saleté corporelle et vestimentaire suggestive.

La violence sexuelle (attouchements, inceste…) est le plus souvent le fait de familier de l’enfant. Toute déclaration faite par un enfant ou un adolescent doit être pris en considération. La découverte d’une maladie sexuellement transmissible chez un enfant est une autre façon d’être confronté au problème. 

3. L’enfant secoué

Parfois dans un accès d’énervement un adulte secoue un nourrisson. Il le saisit par le thorax ou par les bras (plus rarement par les jambes) et le secoue. Lors de cette manœuvre la tête qui est lourde bascule de façon itérative d’arrière en avant et vice-versa sans que le tonus des muscles du cou ne réduisent le mouvement. Le cerveau du jeune nourrisson n’adhère pas encore à la paroi de la boîte crânienne et va lors de ces mouvements venir cogner la boîte crânienne dans sa partie frontale et occipitale et  être le siège d’œdèmes et d’hémorragies. Lors de ces mouvements, les veines pénétrantes qui courent des méninges vers le cerveau peuvent être cisaillées et se rompre, être l’origine d’un hématome sous dural.

De tels gestes sont parfois réalisés dans l’intention de  « réanimer » un nourrisson qui est perçu en danger avec les même risques désastreux.

De tels évènements peuvent être suspectés en présence du cortège des symptômes et signes suivants :

-       Coma

-       Absence d’hématome du scalp

-       Hématomes aux membres supérieurs

-       Bombement de la fontanelle

-       Pâleur, signes cliniques d’hypovolémie

-       Convulsions

-       Hémorragies rétiniennes (fond d’œil)

Tout hématome sous dural mis en évidence chez un nourrisson doit faire suspecter une origine traumatique.

4. Le rôle du médecin confronté à l’enfant victime de sévices

La maltraitance sera suspectée lorsque un ensemble d’éléments résultant de l’anamnèse ou de l’examen clinique le suggèrent.

Le devoir du médecin est alors double : soigner l’enfant et le protéger. L’obligation est déontologique et légale.

Dans la majorité des cas, la prise en charge médicale et la protection de l’enfant nécessiteront une approche multidisciplinaire : médicale, psychologique, sociale, éducative, économique, juridique parfois judiciaire. Lorsque l’enfant nécessite des soins en milieu hospitalier, seule la démarche initiale de soins sera proposée aux parents, l’organisation de la protection pouvant s’envisager et s’organiser progressivement par l’équipe hospitalière.

La situation du premier médecin consulté (médecin traitant ou pédiatre) vaut d’être soulignée. Avant de nombreux autres intervenants,  il est le seul à avoir été choisi par les parents. Il se trouvera souvent confronté au dilemme de concilier la sécurité de l’enfant  et l’attitude d’accueil et d’écoute vis-à-vis de la famille qui a demandé son aide. Le plus souvent cependant il n’est pas bon que le médecin essaie de débrouiller seul le problème, il sera plus efficace et plus assuré juridiquement s’il fait appel à une structure spécialisée telle que

SOS enfants. Voir liste des centres en Communauté Française de Belgique    www.one.be/mildacc/sos.htm

Le conseiller de l’aide à la jeunesse.

www.cfwb.be/aide-jeunesse/htmlpro/platpro.htm

Dans la Vlaamse Gemeenschap  un centre existe  dans chaque province  

www.kindermishandeling.org

Très rapidement la prise en charge s’avérera dépasser le cadre des soins médicaux ou chirurgicaux ; très souvent un service social sera nécessaire pour apprécier les aspects socio-économiques, le contexte familial  et envisager les types d’aide possible.

Sauf cas d’urgence et impossibilité d’organiser la sécurité de l’enfant, on évitera de faire appel aux forces de l’ordre et si cette éventualité doit être envisagée on contactera de préférence le procureur du roi.

[1] La terminologie varie à propos de la maltraitance d’enfant. Autrefois on parlait des enfants battus et du syndrome de Silverman du nom du radiologue qui a le premier décrit cette entité ; aujourd’hui on parle du syndrome des enfants maltraités et  aussi de traumatismes non accidentels.