SEMEIOLOGIE PEDIATRIQUE
LES CLINIQUES - Avec Quizz

Etienne SOKAL | Département de pédiatrie | Service de pédiatrie générale

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CLINIQUES DE SEMEIOLOGIE  PEDIATRIQUE

NB: Revoyez bien votre cours sur l'anamnèse: l'anamnèse permet d'arriver au diagnostic chez la majorité des patients . Les cas clinqiues exposés ici ne sont pas exhaustifs. A vous de compléter vos connaissances sur ces maladies via d'autres sources: cours, livres, ....

RAPPEL: Pour trouver une cause de maladie, il est utile de passer en revue les grandes causes générales:

Testez cette technique dans les cas cliniques suivants.

• Toxiques - médicaments
• Infectieux
• Autoimmunitaire/inflammatoire/allergiques
• Endocriniennes Métaboliques (toujours y penser chez l'enfant !)
• Malformatives/anatomiques/mécaniques (toujours y penser chez l'enfant !)
• Dégénératives
• Traumatiques

 

Mots Clés:

Rectorragies 4 ans Fatigue chez un jeune adolescent Toux aboyante et raucité Intolérance alimentaire Intolérance au lactose Coma Encoprésie Adoption- diarrhée- tests hépatiques perturbés- retard psychomoteur Rectorragies Douleur abdominale récurrente

Hypoglycémies néonatales-glycogénoses Fièvre éruptive - varicelle Douleurs articulaires, gonflement, déformations, impotence progressive.Varicelle compliquée Hématémèse Ictère du nouveau né Choc chez ub nourrisson Diarrhée et cassure courbe pondérale chez un nourrisson Hépatite B chez un enfant adopté Refus des panades, vomissements et altération des tests hépatiques Vomissements, T° et douleurs abdominales chez un jeune homme de 14 ans

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Laryngites- Laryngites récidivantes (Croup)

Symptômes de laryngite:

•  toux aboyante

• raucité de la voix

• stridor

• tirage sus-sternal

• Dyspnée inspiratoire, agitation, cyanose, léthargie, coma…….

Anamnèse :

aigü , un seul épisode ou récidivant ? Signes infectieux ? détresse respiratoire ? apparition soudaine ? T°

Cause infectieuse :

(aigü, épisode unique)

T° associée ?  signes de sepsis ?

•  Epiglottite : fièvre soudaine, obstruction respiratoire haute, position du "  chien renifleur " (tête et cou en avant, reste assis)

• Laryngite sous glottique : virale ou bactérienne

  = URGENCES MEDICALES- NE PAS ENERVER L’ENFANT –NE PAS REGARDER LA GORGE

•  laryngite striduleuse ~ pseudo croup : souvent contexte d’infection virale voie respiratoires supérieures, automne, T° variable

Congénital-malformatif

Depuis la naissance ?  Laryngomalacie ? Autre obstruction congénitale ? Paralysie cordes vocales ? angiome?

Iatrogène :

Post opératoire ou post intubation : œdème, traumatisme du larynx ?
Paralysie corde vocale en post op thoracique

Toxique :

Irritation chimique :
ingestion de caustiques
RGO acide: laryngite peptique

Dégénératif :

Tumeur larynx ; papillomatose laryngée ; lymphomes...

Métabolique :

non

Autoimmun:

non

Testez vos connaissances-Laryngite

 

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Intolérance alimentaire & allergie

Définition:

Réaction clinique reproductible liée à l'ingestion de nourriture ou d'un de ses composants.

Toxique :

 accidentelle : contamination alimentaire bactérienne ou toxines

Pharmacologique

 composant actif pharmacologiquement

Intolérance:

exemple: liée à un déficit enzymatique - lactose. L'intolérance au lactose survient vers l'âge de 3 à 5 ans: involution spontanée de la lactase. Ballonnement après prise de lait (=petit déjeuner, gôuter), douleur abdominale, irritation du siège, irritabilité, diarrhée... 

Allergie 

• anaphylactique
• humorale
• réaction histaminolibératrice

Normalement pas de réaction à la première ingestion car sensibilisation initiale nécessaire.  En pratique, beaucoup de réactions dès la première ingestion, suite à l'exposition préalable à des quantités limitées via nourriture/lait maternel.

Allergie digestive

Symptômes gastro-intestinaux suite à l'ingestion de nourriture, liée à une réaction immunologique anormale dans l'intestin.

• réversible après exclusion de l'allergène
• récidive en cas de réintroduction

 

Types de réactions allergiques

I: Réactions allergiques immédiates (IgE médiées ou IgG)

a) Anaphylaxie: cacahuètes, lait, avocat, ....

• dans les minutes qui suivent l'ingestion
• labilité tensionelle, tachycardie, collapsus circulatoire, oedème, asthme, détresse respiratoire

Traitement: Adrénaline, ampoule de 1 ml à 1/1000ème: 0,01 cc/kg, max 0,5 cc , (à répéter 10' plus tard)

 

 b) Hypersensibilité: réaction immédiate également (<1heure)

• diarrhées
• vomissements
• bronchite asthmatiforme
• asthme
• urticaire

Ex. allergie aux protéines du lait de vache ? IgE spécifiques, tests cutanés +  

 

II: Type: réactions allergiques retardées

- médiées par lymphocytes T et macrophages
- symptômes d'apparition lente

Ex. retard de croissance, diarrhée chronique, rectorragies.
- symptômes non clairement liés à l'ingestion d'un aliment particulier car
   retardés

 Ces deux types (immédiat et retardé) peuvent arriver conjointement ou séparément.

 

Testez vos connaissances:intolérance/allergie

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Troubles de la conscience -coma

Histoire clinique:

Petite fille  de 2 ans, adoptée de Haïti  en   Juin 2000. Bon état général, mais déficit pondéral à son arrivée par carences nutritionelles.  Prurit marqué, lésions au niveau des mains et des bras. Quelles causes de prurit évoquez vous ?
Elle présente par ailleurs une lenteur du langage et progressivement  épisodes de confusion en juillet 2000. Admise à l'hopital pour troubles de la conscience, sub-coma en 08/2000.
Quelles causes de coma peut on évoquer ?

L'anamnèse révèle  une modification de régime alimentaire: à l'origine une diète hypocalorique, principalement à base d'hydrates de carbonne, alimentation riche et protéinée de type européenne après l'adoption.
Le trouble de conscience est arrivé progressivement en crescendo , et le coma est survenu quelques semaines plus tard..Il n'y a pas de contexte infectieux, ni traumatique. On ne relève aucune prise toxique. L'examen clinique général est normal. L'examen neurologique montre des réflexes symétriques, plantaires en flexion, nerfs crâniens normaux, manoeuvres cérebelleuses non réalisables.

Quelle étiologie peut elle être retenue à ce stade, compte tenu de ces éléments?  QCM

Pour vous aider , passez en revue les grandes causes de maladies
Lecture utile

 

 

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Encoprésie

Un garçon de 13 ans se présente pour souillure persistante depuis toujours,  diurne et nocturne. Il n'a jamais reçu de training à la propreté. Il ne va que rarement à selles mais émet des selles constamment par petite quantités. Il ne ressent pas le besoin de défécation, ni la réplétion de l'ampoule rectale.

Antécédents: naissance ? émission du méconium ? constipation pendant le première année de vie ? émission normale des gaz ? . Ces éléments d'anamnèse  permettent de s'assurer de l'intégrité des fonctions intestinales et de l'innervation  .

En cas de maladie de Hirschprung, retard d'émission de méconium, ballonnement, constipation opiniâtre, besoin de lavements évacuateurs. Risque de mégacolon toxique. Diagnostic dès les premiers mois.
D'autres causes d'obstruction sont possibles: imperforation anale , atrésie rectale, microcolon, atrésie colique ou iléale, iléus méconial de la mucoviscidose.

L'encoprésie est favorisée par des difficultés psychologiques, mais est surtout responsable de ces difficultés. Répercussion psychologiques, perte de self estime, rejet de l'entourrage et des copains, inquiétudes sur son état "normal" ou non. Ambiance familiale dégradée par le problème. Tentative de la cacher.
Elle peut être primaire: il n'y a jamais eu d'acquisition de la propreté.
Elle peut être secondaire: souvent , un événement a déclenché une constipation, suivie de douleur à la défécation, et cercle vicieux constipation-douleur-rétention-

Au toucher rectal, dans l'encoprésie, le rectum est rempli de selles. Les selles sont émises par débordement. L'abdomen est volumineux, et des fécalomes peuvent être palpés.

S'assurer de l'absence de défect vertébral - syndrome de la queue de cheval, spina bifida a minima. Evaluation de la sangle et du périnée: sensibilité au remplissage du rectum, tonicité des sphnicters, coordination du relâchement, contracture.

Traitement:

Horaire de présentation aux toilettes. Après chaque repas.
Explication des mécanismes, réassurance
Apprentissage de la position idéale sur le WC
Utilisation de laxatifs par voie orale (PEG, parffine). Eviter les manoeuvres par l'anus. Limiter au maximum les lavements.
Suivi étroit, médical, et paramédical: diététique, kiné, psycholgues....

L'encoprésie est un problème chronique, qui peut durer des années, mais peut aussi être résolu moyennant une bonne prise en charge médicale: ces enfants- adolescents sont énormément aidés et soulagés. Ce problème ne doit pas être négligé.

Testez vos connaissances:  QCM constipation

 

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Adoption internationale - diarrhée chronique- anomalies des tests hépatiques

Une enfant adoptée, 2 ans,  d'origine indienne présente à son arrivée en Belgique un important retard pondéral.
Elle présente une diarrhée: selles fréquentes et abondantes.

1. Adoption internationale- retard pondéral- diarrhée. Anamnèse diététique- appétit - prise de poids depuis l'arrivée . Recherche systématique de parasites dans les selles et les urines.  Oeufs de giardia, ascaris, ....
2. Examen physique détaillé à la recherche de signes de malformations, retard psychomoteur. Poids, taille, PC. Signes de rachitisme: élargissment des poignets, déformations des os, du grill costal.
3. Examens systématiques: bilan infectieux, recherche de parasitoses cutanées, sérologies parasitaires, maladies tropicales, malaria, schistosomiase,  hépatites B & C, HIV, CMV.  Intradermoréaction.
4. Test hépatiques perturbés: GOT, GPT =  hépatite. Vérifier les CPK car les GOT & GPT peuvent provenir des muscles (myopathies).  Sérologie hépatite B positive : HBsag et HBe ag pos .  HBs ac et HBe ac neg.

Serologie HAV ac pos =  immunité ancienne.
Voir Pedihepa - Hépatites

Aucune cause infectieuse ne fût retrouvée pour sa diarrhée, l'enfant reçoit cependant un traitement de 5 jours par Gabroral et Flagyl. Sa diarrhée fût guérie. Possible giardiase non retrouvée en raison des difficultés de diagnostic de la giardiase par la seule  recherche sur les selles: idéalement un  tubage duodénal devrait être fait.  Une contamination grêle - bactérial overgrowth pourrait aussi avoir été en cause.

Elle présente par ailleurs une microcéphalie (< P3) et un retard psychomoteur franc. Retard d'acquisition de la marche (> 18 mois) et du language.  Encéphalopathie infectieuse ? CMV ? Souffrance foetale ?  Malnutrition sévère  ? asphyxie périnatale ? maladie métabolique x ?

 

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Douleurs abdominales récurrentes-pancréatite- canal commun

Enfant de 5 ans, origine indienne. Admise au service d'urgence pour douleur abdominale sévère: pliée en deux, interrompt ses activités, inappétence, afébrile.
Il s'agit du quatrième épisode similaire depuis 1 an. Les autres épisodes ont été spontanément résolutif, et n'ont pas été investigués.

anamnèse: les 7 questions clé

• ancienneté : environ 1 an

• Fréquence: 4 fois en 1 an

• Durée: environ 1 sem à 10 J

• Intensité: sevère: interrompt ses activités, pâle, immobile, sommeil perturbé

• Caractère permanent ou intermittent: fond permanent avec exacerbations .

• Circonstances favorisantes: non relevées

• Essais thérapeutiques et leur efficacité: perdolan peu efficace.

Ex clinique: localisation de la douleur en hypogastrique. Position antalgique . Abdomen toutefois souple. Pas de contracture. Pas de T°. Murphy négatif. Absence d'organomégalie.

Biologie: CRP 3; Hgb: 12, HCT 36, GB 12600, n 65%, eo 4%, Lpho 28%, PS 345000
GOT 125; GPT 167; GGT 43; bili 1,0/ 0,4; Amylases 2656; Lipase 1200.

US Abdominal: Oedème modéré du pancréas. Dilatation du canal choledoque en amont du pancreas. La portion terminale du choledoque n'est pas dilatée. La dilatation reste à distance de la jonction pancreatico-choledocienne. Presence d'un canal commun.

Kyste du cholédoque: schéma

Le kyste du choledoque typique entreprend la voie biliaire principale . Il est souvent associé à une portion commune du canal cholédoque et du Wirsung. Le reflux de sécretion pancréatiques dans le bas choledoque detruit l'épithelium biliaire. Un dosage d'enzymes pancréatique dans la bile est élevé, témoignant d'un reflux pancréatico-biliare, responsable des perturbations enzymatiques hépatiques. Le traitement est chirurgical

 

Une pancréatite peut être d'origine:

• malformative: kyste du choledoque, canal commun
• métabolique: pancréatite héréditaire, mucoviscidose (voir pancréatites hérédiatiares)
• traumatique
• toxique médicamenteuse
• Infectieuse: oreillons, cryptosporidium

 

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Hypoglycémies néonatales

Nouveau né. Trémulations, convulsions néonatales: dextro 10. Examen clinique normal. Instauration de repas fréquents, permettant d'éviter les hypoglycémies graves. Persistance de glycémies basses. Hypertriglycéridémie . Acidose lactique.
Par la suite: hépatomégalie majeure, molle, sans hypertension portale. Retard de croissance.

Causes d'hypoglycémies:

• Sepsis

• Dysmaturité - prématurité

• Diabète maternel traité par sulfamidés hypoglycémiants

• Hyperinsulinisme - nésidioblastose

Glycogénoses.

• La plus sévère; type 1: absence de glucose 6 phosphatase: impossibilité de produire du glucose. Dépendance d'un apport continu de glucose (*)

• Moins sévère: type III: absence d'enzyme débranchant. Hypoglcémies de jeune

• Encore moins sévère: type VI (Hers): absence de phophorylase, responsable de l'hydrolyse des glycosyles terminaux. Vicariance par d'autres phosphorylases aspécifiques.

*: Traitement: maizena, pâtes crues, riz peu cuit afin d'obtenir une libération lente de glucose dans l'intestin.
Gastrostomie percutanée pour gavages continus. .

Au long cours: faiblesse musculaire, troubles métaboliques liés à acidose lactique, adénomes hépatiques avec risque de dégénérescence, néphroméglaie avec insuffisance rénale. Parfois indication de transplantation hépatique.

 

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Varicelle - Cellulite :

Enfant de 8 mois. Syndrome fébrile modéré (38,5) depuis 3 jours. Vésicules apparaissent sur le visage, le scalp, le tronc, le nez, la bouche, par vagues successives. Déssèchement des vésicules, crôutes
Prurit intense . Voir illustrations de la varicelle

Secondairement, apparition d'un gonflement de la région cervicale, douloureux, inflammatoire, rouge et augmentatonde la T° à 39°C

1: Maladie éruptive infantile: Les vésicules sont typiques de la varicelle, de même que leur localisation, les vagues successives, et les croûtes. Guérison sans cicatrices au long cours. Prurit . Le virus , HSV1, persiste à vie dans les racines nerveuses et peut se manifester ultérieurement (Varicelles, mais le plus souvent Zona). Le contact infectieux à lieu 10 à 15 jours avant l'éruption. Contagiosité des vésicules.

Complications possibles de pneumonie, encephalites, cerebellites, syndrome de Reye (les salicylés doivent être évités dans la varicelle). Dissémination chez les immunodéprimés.

Traitement possible par acyclovir (Zovirax)

Vaccin actuellement disponible: Varilrix. Indiqué chez un futur immunodéprimé (vaccin vivant, ne peut être administré en situation d'immundépression) .

Controversé en usage sporadique , vu le risque de shift de la maladie vers l'âge adulte en l'absence de vaccination de masse.

Complication dans le cas présent de cellulite suite aux lésions de grattages et pénétration bacérienne. Staphylocoque doré ou streptocoques. Tt par oxacilline ou pénicilline.

 

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Polyarthralgies

Plaintes: Douleurs articulaires, gonflement, déformations, impotence progressive.

Fille de 5 ans en provenance du Cap Vert: Impotence progressive. Douleurs des poignets, chevilles , hanches. refuse de marcher/ Gonflements, déformations des poignets. Limitation des articulations (genoux)
Hospitalisée deux ans plus tard au GDL
Découverte de HBe ag et HBs ag +, mais enzymologie normale.
Bilan infectieux négatif. Pas de liquide intra articulaire.

 

Radiographies:

confirment gonflement des tissus mous et érosions articulaires: amincissement des espaces interarticulaires at érosions osseuses , prédominant au niveau des poignets.

Le diagnostic de polyarthrite rhumatoide juvenile est vraisemblable au vus de l'atteinte oligo- multiarticulaire. Syndrome inflammatoire biologique, mais marqueurs auto-immun négatifs (assez classique).
Traitement local par infiltration articulaire (Stéroides) sous anesthésie et sous ultrason. Traitement général par methotrexate.

Autres arthrites de l'enfant:

Infectieuses:
Hémophilus, Staphylocoque doré, Streptocoque pyogène, Kingela Kingae (autres cultures negatives)
Borrelia Burgdorferi (Lyme): arthrites migratoires, récurrentes, pauciarticulaires, plusieurs mois après la piqûre
Virales : Parvovirus, Rubeole

Réactionelles:
Hépatite B, diarrhées à Yersinia, campylobacter, Henoch Schönlein, ténosynovite aspécifiques de la hanche

Inflammatoires:
Polyarthrite rhumatoïde juvénile, Lupus, Dermatomyosite
Rhumatisme articulaire aigü (post streptococcique)

 

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Hypertension Portale - Hématémèse

Jeune fille de douze ans. Atrésie biliaire opérée. Portoentérostomie selon Kasaï à 3 semaines. Rétablissement du drainage biliaire et bon développement.

Absence d'ictère. Episode soudain de rectorragies avec melaena. Pas de diarrhée. Examen clinique: foie non palpé, splénomégalie 7cm. vr causes de splénomégalie Vu antécédents atrésie biliare, suspicion de cirrhose et donc d'hypertension portale à l'origine du saigenement ( rupture de varices).

La présence de melaena laisse supposer une origine haute de l'hémorragie: oesophage, estomac, grêle proximal. Recherche des autres signes cliniques évoquant HTP ? circulation collatérale ? réseau ombilical ? Foie dur ? augmenté de volume ?

Foie non palpé parceque cirrhose atrophique? HTP sur thrombose de la veine porte ? (dans ce dernier cas, le foie est normal en consistance) Signes de cirrhose ? foie dur, angiomes stellaires ou teleangiectasies, clubbing ? ascite ? dénutrition ? US-Doppler foie -voies biliaires: petit foie remanié, épaississement petit épiploon, flux portal hépatopète ? hépatofuge ? Endoscopie: varices oesophage ? Estomac ? Duodénales ? anorectales ? Grêle ?

Diagnostic:

Confirmation d'une hypertension portale, cirrhose compensée, hémorragie sur rupture de varices grêles inaccessibles à l'endoscopie. Ligatures élastiques ou scléroses dans ce cas impossibles. Shunt chirurgical ou transjugulaire (TIPSS) Risques d'encéphalopathie porto-cave, décompensation fonction hépatique. Voir atlas

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Diarrhee et cassure de courbe chez un nourrisson

Né à terme, PN 2k370. Dysmaturité - Calcifications placentaire. Césarienne pour souffrance foetale. Bonne évolution postnatale. Allaitement maternel pendant 4 mois. Régurgite malgré Prepulsid =>Nutrilon AR
Mise en crèche à l'âge de six mois, diversification alimentaire, mais sans gluten
Episodes infectieux respiratoires divers, et diarrhée : 4-6 selles molles /j, faible appétit , avec cassure complète courbe pondérale. Pas de T°, pas de début brusque, pas de sang. , pas . Un épisode de Gastroentérite surajouté, Rota +.
Changements de lait: Lait maternel => Nutrilon AR (épaissi gomme de carouble) => Nutrilon Soja => Nutrilon Pepti (diète semi-élémentaire). Pas d'amélioration.

malabsorption ? en faveur : cassure de courbe poids avant taille et diarrhée malgré apport diminué.

• Infectieuse: Giardia ? Bactérienne ? recherches ( - )

• Allergie ? Possible - a ce stade non démontré. Pas de bronchite spastique, ni asthme, ni urticaire, rash... IgE totales basses, RAST protéines du lait de vache (-) Définition de l'allergie: L'allergie est une réaction clinique, répétitive, qui se reproduit lors de chaque contact avec un allergène donné. Il existe aussi des allergies retadées avec un lien moisn net entre ingestion et symtômes. Voir infra sur l'intolérance et l'allergie
  

• Maladie Coeliaque ? Ne prend pas de gluten.

• Mucoviscidose (+ autres insuffisances pancréatiques) : A considérer vu aussi les infections repsiratoires, mais pas de pneumonie. En général hyperphagie et stéthorrhée: test à la sueur (-)

• Contamination grêle : "bacterial overgrowth" suite à épisode infectieux aigü ? giardiase malgré recherhces négatives: traitement d'essai Gabbroral / Flagyl

• Déficit en disaccharidases: lactase, ou plus rare sucrase isomaltase ( si diarrhée suit le remplacement du lactose par des dextrines maltose dans de nombreux laits de régime)

• Diarrhée rebelle: cassures sévères, précoce, persistante, atrophie microvillositaire, exclusions autres causes.

Toujours aussi envisager insuffisance d'apport, régimes restrictifs injustifiés, cumulatifs: gluten + protéines du lait+ lactose+graisses.....
Autres causes et autres cliniques sur les diarrhées

Voir éléments de nutrition infantile

 

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Hépatite B chez un enfant adopté

Voir autre cas similaire présenté antérieurement et information dans le cours

 

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Rectorragies chez un enfant de 4 ans

Emission de sang rouge dans les selles, indolore. Faible quantité, mais quasi quotidien depuis 4 mois. Excellent état général. Pas de diarrhées, mais selles fréquentes, petites quantités. pas d'épisode de T°, ni diarrhée aigüe, ni voyage à l'étranger. Essais infructueux de traitements laxatifs. Pas de prurit anal . Pas de parasites. Ex Clinique normal . Toucher rectal non effectué.
Examen clé: Colonoscopie: polype solitaire à 5 cm de la marge anale. Muqueuse normale. Histologie: polype juvénile.

Polype juvénile de 4 cm de diamètre, enfant de 4 ans . Résection à l'anse diathermique.

Polype juvenile: souvent solitaire, enfant de 1 à 10 ans, histologie hypperplasie simple. rectorragie, mucus, parfois invagination.
Rares polyposes juveniles familiales: multiples polypes de tout le tube digestif, parfois associé à hydrocéphalie, macrocéphalie. Invaginations, rectorragies, mucus abondant.
Polypose familiale adénomateuse: >10 ans, risque de dégénérescence majeur, colectomie
Peutz -Jeghers: hamartomes, peu de risque de dégénerescence. Pigmentation - lentiginose péribuccale . Tumeurs ovariennes et kystes. Exostoses.
Autres rares (Cronkhite Canada, hamartomes, ) ..
Voire causes de rectorragies dans un autre cas clinique

 

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Fatigue chronique chez un garçon de 9 ans

Jeune garçon de 9 ans, fatigue chronique depuis plusieurs mois. Difficultés de concentration , mauvaise résistance à l'effort physique, va dormir à 19 heures ou parfois plus tôt. Pas d'évidence à l'anamnèse de maladie cardio-vasculaire ou pulmonaire. Pas de dyspnée. Pas de troubles digestifs. Bonne évolution ensuite. Bonne humeur, bon moral, pas de frilosité ni constipation. Toux en rapport avec RGO, traitée par motilium avec succès. Examen clinique: normal.

Antécédents de prématurité (1989): né à 7 mois, 1kg800. Ictère , photothérapie, détresse respiratoire nécessitant oxygénothérapie, sans intubation. un épisode de gastro-entérite, 2 transfusions durant le séjour en néonatologie. Quitte l'hopital au 9ème mois, poids 2k800. Plus de problèmes si ce n'est quelques maladies infantiles.

Discsussion: fatigue de type générale, non psychologique ni dépressive. Pas d'anémie ni pathologie cardio pulmonaire. Antécédents de transfusion avant 1990 doivent faire évoquer une hépatite C post-transfusionelle. Hypothyroïdie évoquée mais pas d'arguments cliniques. EBV/CMV: pas d'arguments de pathologie de ce type: ni T°, ni adénopathies.

PS: GOT 125, GPT 130, anti HCV +, HCV RNA +++
Confirme le diagnostic d'hépatite C chronique post-transfusionelle avec réplication virale active. La fatigue chronique peut lui être attribuée, sans certitude toutefois.

Infos complémentaires sur pediatrie.be : traitement, modes de transmission

 

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Choc Septique chez un nourrisson

 

M 4m1/2 mois . Antécédents de malformation urinaire: rein unique, urétérohydronéphrose. Traitment prophylactique des infectiosn urinaires (Bactrim, Furadantine). Intervention chirurgical prévue.
Apparition de T°, état grincheux, teint grisâtre. Admisssion hopital. Fontanelle normotendue, tachycardie 156/min, teint grisâtre. TA correcte 90/60 au début. Ensuite déterioration: aspect marbré, oligoanurie, chute TA, yeux "filants": Choc

Cardiogénique: défaillance de la pompe
Hypovolémique : déficit du contenu
Septique et anaphylactique: augmentation du contenant, shunt tissulaire, dilatation lit veineux.

Choc Septique: Défaillance cardiovasculaire avec défaut de délivrance de substrat (O2,glucose...) et d'extraction de métabolites toxiques. ==> Métabolisme anaérobie, toxicité cellulaire.

Compensé: Tachycardie ==> 190 à 210 /min, augmentation contractilité cardiaque, vasoconstriction périphérique,
maintien de la TA

Décompensé: Chute TA, chute du débit cardiaque, lésions cellulaires irréversibles
mai Anurie, atteinte hépatique (enzymes et fonction de sunthèse) , coagulation, diathèse hémorragique, coagulopathie de cosommation, trouble de la conscience, ileus intestinal, ulcères, nécrose...===> MOF= Mutiorgan Failure

 

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5 ANS - DIARRHEE CHRONIQUE

Motif: Diarrhée importante, 4 à 5 x/j, ballonnement, crampes abdominales, gaz+++, selles "explosives". debut insidieux et progressif à partir de l'âge de trois ans. Amélioration sous antibiotique ( mais peut être manque d'appétit).

Atcdts: accouchement prématuré 36 sem, mais bonne évolution ensuite. Bronchites spastiques, pas de problèmes cutanés.
Atcdts fam: Père même histoire en bas âge."Difficile" pour manger

Caractéristiques de la plainte:
Depuis 2 ans, Intermittent la journée, mais présent tous les jours. Intense, Dure environ 1 heure, pas d'effet du perenterol ou charbon actif, pas d'autres signes accompagnateurs. Pas de répercussion générale: croissance correcte staturale et pondérale sur P25. Coprocultures negatives, de même que recherche de parasites (giardia).

Passons en revue les causes de maladies :
Infectieux ? peut être, mais dure depuis 2 ans sans vraiment atteinte de EG
Toxique: intox alimentaire: aigü, pas chronique
Immunitaire: allergie PLV ? possible, car aussi bronchites spastiques; mais pas d'autres signes.
Endocrine: peu probable (exceptionnelles tumeurs sécrétantes vasoactives)
Dégénératif: peu probable, symptômes peu typiques, maintien état général
Trauma : -
Malformation: serait présente à la naissance, symptômes non spécifiques
Métabolique: intolérance / Le père ne supporte pas le lait et s'en abstient. Lactose ? Mais lactose reçu depuis la naissance: exclu alactasie congénitale

Diagnostic: INVOLUTION SPONTANEE DE LA LACTASE: Hitoire typique. L'intolérance au lactose survient vers l'âge de 4 ans, suite à l'involution sponténe de la lactase. Douleurs abdominales, diarrhées explosives, gaz, ballonnement, état grincheux, irritation du siège suite à acidification des selles

 

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13 ans - Rectorragies

1: Jeune fille 13ans. Depuis 3 mois douleurs abdominales. Diarrhée fréquentes. Douleurs avant la selle (ténesme). Quelques épisodes de rectorragie. Selles fréquentes, parfois abondantes, présence de mucus. Admise pour rectorragie sévère (sang frais, rouge, abondant) avec chute HB à 7gr/dl.

Sang rouge ? Absence de melaena ? Absence d'hématémèse ?

= Hémorragie en deça de l'angle de Treitz ? Amaigrissement ? Atteinte état général ? Diarrhée ? Fébricules ? Maladie inflammatoire ?

Température Diarrhée Selles sanglantes (mélange)

= Entérocolite infectieuse ? (salmonella, shigella..)

Petites quantités Age 1-10 ans ou âge > 10 ans et histoire familiale Prolapsus Mucus

= Polype ?

Sang abondant sans autre signe Meckel ?

Petite quantité, prurit anal ?
Oxyures ?

Nourrisson, douleurs intermittentes
Invagination ? ==> US

Nourrissson, récente interruption lait maternel.
Proctite allergique ?

• Suspicion ici de maladie inflammatoire. Examen de la marge anale normal. Pas de marisques , ni aphtes, ni fissures, ni fistules, ni abcès. (Crohn) . TR non réalisé. Palpation abdominale: douleur hypochondre gauche . Hypochondre droit normal. Absence d'empâtement dans la FID (plastron). Examen clinique par ailleurs normal.

• En cas de maladie de Crohn, maladie diffuse, aphtose, uvéite, atteinte grêle ,et colon, érythème noueux. Dénutrition, pertes protéiques, syndrome inflammatoire. Plastron FID . Fistules, abcès, aphtes, marisques. Empâtement FID (= plastron)

• RCUH: ténesmes, diarrhées sanglantes, urgences, mucus.Contexte émotif parfois présent. Association avec maladies autoimmunes, ANCA, cholangite sclérosante...

• La biologie montre un syndrome inflammatoire modéré, et une anémie microcytaire marquée. Les marqueurs autoimmuns sont négatifs, sauf les ANCA

  Une colonoscopie confirme un colite entreprenant le recto sigmoïde et le colon gauche. La biopsie montre la présence d'une muqueuse inflammatoire avec abcès cryptiques.

• L'US montre un épaississement de la paroi colique.

• Diagnostic final de RCUH

• Traitement par lavements d'acide aminosalycilique (pentasa) et corticoïdes initial.

TEST MALADIES INFLAMMATOIRES

 

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Ictère néonatal

Nourrisson de 3 semaines: Bon état général, bon développement, prends bien ses biberons. Antécédents grossesse et périnataux normaux. Ictère depuis la naissance. Point capital: Distinguer type d'ictère : cholestatique ou non ?. Illusrations clés via l'ATLAS

Couleurs des selles ? --> acholiques = cholestase . Demander de les voir vous mêmes
Urines fonçées = cholestase

Hépatomégalie: chez le nourrisson, au delà de 2-3 cm. Consistance ?
Splénomégalie: si HTP. Voir causes de splénomégalie

Questions clés à demander à l'échographiste: US

Visualisation de la vésicule biliaire ? ==> si non visible, aucune conclusion, mais compatible avec atrésie des voies biliaires. Examen à faire à jeun. Il n'existe pas de signes pathognomoniques de l'atrésie bilaire, mais l'absence de vésicule visible, et des variantes anatomiques telles que foie médian, veine porte pré-duodénale, polysplénie sont des éléments en faveur de ce diagnostic.
Voies biliaires non dilatées ==> absence d'obstacle (lithiase, sludge,sténose...).

Sur le plan biologique: bilirubine conjuguée augmentée, cytolyse modérée, GGT très élevés (= souffrance biliaire)

Voir cours atrésie des voies biliaires
Texte exhaustif avec schémas
Pour les anglophones
Evolution- cirrhose- HTP (ATLAS)