Les acquis de cet enseignement

- Savoir reconnaître une diarrhée chronique   et son caractère pathologique

- Savoir identifier les principales causes de diarrhée chronique

- Savoir reconnaître une maladie inflammatoire de l'intestin 

Causes de diarrhée chronique

On les retrouve en évoquant les causes de maladies:

- Toxiques : médicaments à effet laxatif  ( anorexies mentales,...)

- Infectieuses:  giardiases, bactéries ( salmonella, yersinia, campylobacter jejuni, clostridium...)

- métaboliques: diarrhées rebelles, incoercibles "intractable diarrhea",...

- immunitaires : allergiques, maladie celiaque, maladies inflammatoires ( Crohn, Rectocolites,...)

- anatomiques: grêle courts, résection coliques, souffrance intestinales, entérocolite nécrosantes...

- endocriniennes: hyperthyroïdie ( plus chez adulte- grand enfant..)

- fonctionnelles:  diarrhée chronique aspécifique du petit enfant  ("Toddler diarrhea")

Causes extra-intestinales:

- Les insuffisances pancréatiques 

- Les insuffisances biliaires

Causes toxiques:

Les médicaments laxatifs sont parfois utilisés abusivement, en vue d'une perte de poids, notamment par les patientes anorexiques.

Causes Infectieuses:

  Le giardia Lamblia  séjourne dans le duodénum et provoque une malabsorption, avec diarrhée et  éventuellement déficit de prise pondérale et  décrochage de la courbe.  Il se recherche par un examen direct des selles au microscope ( kystes) ou encore dans le produit d'une aspiration duodénale. Il se traite par Metronidazole ( Flagyl) pendant  5 jours, 20 à 30mg/kg/jour. Une ré infestation est possible par les kystes contaminant l'environnement. Des épidémies sont fréquentes dans les crèches. 

Les  bactéries  peuvent  être portées chroniquement:  ( salmonella, yersinia, campylobacter jejuni,... ).

Causes métaboliques:

Certains nourrissons présentent dès les premières semaines des diarrhées sévères, avec intolérance digestive majeure et cassure marquée de la courbe staturo pondérale. Les bilans étiologiques restent négatifs. Rarement, des anomalies sont retrouvées en microscopie électronique de l'intestin, ou encore des anomalies mitochondriales.    On parle de diarrhée rebelle, incoercible. Elles nécessitent une prise en charge au long cours, comprenant des diètes semi élémentaires ou élémentaires, souvent associées à une nutrition parentérale. 

L'intolérance au lactose est acquise secondairement: il s'agit d'une involution spontanée de la lactase, qui survient  en général après l'âge de  4 ans. Plus fréquente en Asie et en Afrique.  

Allergie aux protéines du lait de vache (APLV)

Les symptômes digestifs peuvent survenir peu après la diversification alimentaire et l'introduction de lait adapté à la place du lait maternel. Parfois elles surviennent dans le décours d'une gastroentérite aigüe.  D'autres symptômes allergiques peuvent être présents: bronchites spastiques, dermatites atopiques,...

Le diagnostique repose sur la suspicion clinique, et peut être confirmé par la détection de taux élevés d'IgE sériques avec des RAST positifs pour les protéines du lait de vache. Les tests cutanés alimentaires  peuvent aussi être utilisés pour  démontrer l'allergie. 

Le traitement repose sur l'éviction des protéines du  lait de vache: lait de soja (mais  risque d'allergie croisée), diètes semi-élémentaire contenant un hydrolysat de protéines;  le régime sera parfois très strict. 

En cas de suspicion d'allergie  chez un enfant allaité, l'éviction des protéines du lait de vache dans l'alimentation de la mère peut être essayé.

La maladie Celiaque (cfr chapître séparé)

Les maladies Inflammatoires du tube digestif

La maladie de Crohn

La maladie de Crohn est en augmentation et survient chez des enfants  de plus en plus jeunes. Il s'agit d'une maladie débilitante, qui entraîne rapidement des retards de croissance et altère la qualité de vie. Une prise en charge rapide et spécialisée est indispensable.

La maladie de Crohn

La maladie de Crohn atteint tous les segments du tube digestif, de la bouche à l'anus.

- Aphtes buccaux

- Oesophagite, gastrite, ulcères gastriques et duodénaux

- Iléite

- Colite

- Fissures, fistules , marisques anales

Symptômes

Retard de croissance, atteinte de l'état général, fatigue, amaigrissement, anorexie,  diarrhée, émission de selles sanglantes, douleurs abdominales (FID en cas d'iléite) , épreintes et ténesmes en cas de colite...

Symptômes généraux: fièvre, érythème noueux, douleurs articulaires, arthrites,  

Diagnostic:

anamnèse: symptômes,  éventuelle histoire familiale

Examen clinique: inspection bouche, anus; palpation abdominale ( douleur, plastron, ..)

Biologie:  syndrome inflammatoire biologique ( CRP, hyperleucocytose, anémie microcytaire, thrombocytose, hypergammaglobulinémie, anticorps ASCA + ( anti sacharomyces cervicae)  ,

Echographie: épaississement des muqueuses digestives, abcès...

Endoscopie haute et basse, jusqu'à la dernière anse grêle.

Résonnance magnétique en cas de suspicion de fistules, plastron, abcès,...

Traitement

- Diète spécifique ( Modulen^R) exclusive  pendant  1 mois. 

- Sulfasalazine dans les formes légères à modérées

- Corticoïdes: traitement d'induction à base de prednisone  2mg/kg, permet d'obtenir la rémission; baisse progressive de la dose . Effets secondaires: prise de poids, syndrome de cushing, vergetures, HTA, hyperglycémie, déminéralisation osseuse, arrêt de croissance ..

- Azathioprine (Imuran^R) : traitement de fond, permettant le sevrage des stéroïdes; 1,5 à 2 mg/Kg, après vérification de la tolérance par une étude pharmacogénétique

- Anti TNF alpha ( Remicade^R, Humira^R,..): en cas de mauvaise réponse au traitement stéroïdes/azathioprine, ou en cas d'effets secondaires. administration parentérale (IV ou  SC) .  Effets secondaires: lymphomes, réduction des défenses immunitaires,...

- Methotrexate

- Chirurgicale: résection de zones sténosées

La Recto Colite Ulcéro Hémorragique (RCUH)

Elle atteint uniquement le colon et le caecum; diarrhée, ténesmes, épreintes, rectorragies, émissions de glaires. Douleurs abdominales. Symptômes généraux associés: glomérulonéphrites, ostéites multifocales...

Elle peut aussi être  aussi associée à une forme d'hépatite auto-immune avec cholangite sclérosante, encore appelée cholangiopathie auto-immune ou  "overlap syndrome". L'atteinte hépatique peut être sévère, associée à du prurit , un ictère, une cirrhose...

La biologie ne montre pas toujours de syndrome inflammatoire; une anémie peut être présente en cas de rectorragies abondantes; il s'agit d'un signe de gravité et de mauvais pronostique.

Les auto anticorps ANCA (anti cytoplasme des neutrophiles) sont évocateurs; parfois on retrouve aussi  le Facteur Anti Nucléaire (FAN) et les anti muscles lisses ( SMA)

Les tests hépatiques peuvent être perturbés, et les GGT signent l'atteinte biliaire.

L'échographie peut montrer un épaississement de la paroi colique; au niveau hépatique, on peut voir une dilatation segmentaire des voies biliaires, une cirrhose, une hypertension portale. Une cholangiographie  par résonnance magnétique peut  compléter l'examen.

La Colonoscopie  permet le diagnostique , y compris  histologique

Le traitement comprendra les mêmes médicaments que pour la maladie de Crohn. La Ciclosporine est parfois utile.

Le grêle court

Séquelle de pathologies malformatives (atrésie) ou  néonatales (entérocolite nécrosantes) ou encore d'accident occlusif et ischémique ( volvulus, invagination, trauma abdominaux,...)

La malabsorption sera d'autant plus importante que  la longueur intestinale résiduelle sera courte.

Le traitement comprendra des diètes semi élémentaires et la nutrition parentérale au long cours. Des interventions d'allongement intestinal sont parfois possibles ( cfr cours de chirurgie pédiatrique).

La Diarrhée Chronique Aspécifique du Petit Enfant  ou   Colon Irritable Pédiatrique  ou  "Toddler Diarrhea"

Enfant vers l'âge de  2-3 ans ("toddler" ) présentant de nombreuses selles liquides avec aliments non digérés, "ronds de carottes".  Excellent état général, courbes de croissance  staturo-pondérales normales, examen clinique normal.

Favorisé par des boissons abondantes, sucrées, jus de fruits. L'enfant  vient typiquement  avec son biberon  de jus en consultation.

R/ Expliquer le caractère non pathologique, diminuer les boissons et les boissons sucrées.