(mise à jour  12/02/2018)

Objectifs

Savoir reconnaître un vomissement 

Savoir détecter les signes de gravité

Savoir repérer les signes accompagnateurs

Développer une démarche diagnostique pour en identifier la cause.

 

Le vomissement est un symptôme fréquent et pas toujours spécifique  en pédiatrie. Il faut pouvoir rapidement détecter les signes de gravité et  en déterminer l'origine. Chez un jeune nourrisson (<3mois), toujours procéder  à un examen médical.

Le vomissement peut rentrer dans un contexte général,  comme par exemple  être associé à une maladie, une T°, un état infectieux, un malaise, une émotion, une migraine... 

Il peut être directement lié à une affection digestive, médicale( gastrite) , fonctionelle (Ileus)  ou chirurgicale  (bride).

Il peut aussi parfois être provoqué (méricisme, anorexie, ...)

Chez un nourrisson et une enfant, il peut entraîner rapidement une déshydratation, mais aussi une hypoglycémie par manque d'apport et des troubles hydroélectrolytiques ( acidobasique, hypokaliémie, hypochlorémie,...)

Types de vomissements:

Les vomissements peuvent être alimentaires, de liquide gastrique clair, de bile  ou encore fécaloïdes.  Dans ce dernier cas, un cause occlusive, chirurgicale doit être recherchée.

Un vomissement bilieux doit également faire évoquer une cause chirurgicale, mais dans certains cas, les vomissements répétés finissent par ramener un peu de bile, sans nécessairement  qu'il n'y ait de cause occlusive.

Les vomissements peuvent être "en jet" : ceci témoigne d'une violente contraction gastrique: le meilleur exemple en est la sténose hypertrophique du  pylore,  mais parfois aussi après  absorption d'une substance émétisante ou même en cas de gastroentérite aigüe.

Le vomissement ne doit pas être confondu à de simples régurgitations, même si la limite n'est pas tranchée entre les deux (cfr chapitre oesophage en pathologie digestive pédiatrique) 

Ne pas méconnaître les causes chirurgicales: appendicite, hernie étranglée, torsion testiculaire, bride post opératoire, péritonite, sténose hypertrophique du pylore, invagination, malrotation ... ==> voir le cours de chirurgie pédiatrique 

Symptômes accompagnateurs :

T°  ==> infection

Diarrhée ==>  gastroentérite, maladie digestive

Céphalées ==>  migraine, méningite, trauma crânien, hypertension intra crânienne, hémorragie intra crânienne, vertiges, épilepsies

Troubles de la conscience, du comportement ===> anomalie métabolique (NH4, Ca++...)

Amaigrissement ==> Anorexie,  maladie inflammatoire

Post Prandial ==> allergie, intolérance, intoxication alimentaire, maldie celiaque, 

Traumatisme abdominal récent ==> trauma hépato biliaire, trauma crânien 

Machonnement, main en bouche, rumination ==> mérycisme

Voiture ==> mal des transports

Signes de gravité - Répercussions

Hypovolémie, déshydratation aigüe

Dénutrition (si chronique)

Altération de la conscience, signes méningés

 

Causes de maladies

Faire appel aux grandes causes de maladies peut aider. (T)

 

TOXIQUES: Médicament, intoxication alimentaire, substances émétisantes, caustiques (accidents domestiques)

INFECTIEUSES: -Toute infection générale; T°, grippe, méningite, penumonie, infection urinaire

                            - Infections digestives: oesophagite mycotique, gastrite (Helicobacter P), entérites infectieuses

METABOLIQUES:  - Congénitales - génétiques : Galactosémie, fructosémie, déficit du cycle de l'urée, maladies mitochnodriales....

                               - Acquises: diabète, acido cétose, hypercalcémies, acidose, insuffisance surrénalienne

IMMUNOLOGIQUES: - Allergies: Allergie alimentaire, maladie celiaque, oesophagite à éosinophiles

                                    - Immuno-inflammatoires: Crohn,....

MALFORMATIVES: Atrésie oesophage, atrésie duodénale, diaphragme duodénal, malrotation,..... (cfr cours de chirurgie digestive)

TRAUMATIQUES: Trauma craniens, hémorragie intra cranienne, trauma abdominaux

FONCTIONELLES:  Migraines, mal des transports, achalasie..

PSYCHOGENES: Anorexie, mérycisme

AUTRE: Sténose hypertrophique du pylore ( cfr cours de chriurgie pédiatrique);  Pseudo obstruction Intestinale Chronique (POIC)

       Maladies neurologiques: vomissements souvent associés. Sténose peptique ou  caustique de l'oesophage.

  

 Autre causes (non détaillées par ailleurs)

Vomissements acétonémiques

Souvent chez de jeunes enfants < 10 ans. Douleurs abdominales, intolérance alimentaire, vomissements et odeur d'acétone ("pomme de reinette"). Pas toujours d’événements déclencheurs,  parfois infections banales ORL.. ou jeune prolongé .

Présence d’acétone dans les urines détectable au  moyen de tigettes.

Les vomissements peuvent être incoercibles, avec faiblesse et déshydratation ; une mise en perfusion peut être nécessaire en cas d’intolérance complète à la réhydratation orale.

Les antiémétiques peuvent aider, mais pas toujours suffisants pour arrêter la crise (Primpéran,Motilium ...)

 

NB : Le motilium  a été largement utilisé en pédiatrie et reste disponible, mais possibles arythmies, allongement du QT; ne pas associer  avec d'autres médicaments de type erythromycine, ketoconazole,... Respecter les doses.  Solution à 1mg/ml; 0,25mg/kg; pipette graduée en kg

Voir la notice 

NB: L'ondansetron n'est pas approuvé pour cet usage et n'est donc pas receommandé, et il est lui même assorti d'un allongement de l'espace QT. Il est erroné de vouloir substituer le motilium par l'ondansetron.

Migraines accompagnées

Celles ci se manifestent par des douleurs abdominales et des vomissements; la composante de céphalée peut être occasionnelle, pas systématique, et passer au second plan des plaintes. Scotomes rarement présents. Les symptômes deviennent plus évocateurs  à la puberté. Des antécédents familiaux de migraines supporteront ce diagnostique.

L'origine de la migraine est indéterminé, mais pourrait être liée à une dysfonction mitochondriale. Un traitement par Riboflavine (200mg/jour)  peut diminuer la fréquence des crises , sans toutefois diminuer leur intensité. 

 

Mérycisme

Pas à proprement parlé un vomissement, mais plutôt une rumination. Souvent chez des nourrisson <1 an, remontée alimentaire, remastication, ou alors aliments recrachés.  Il s’agit d’un trouble du comportement alimentaire. Très rarement chez des plus grands enfants

 

Pseudo Obstruction Intestinale Chronique

Syndrome occlusif, sans toutefois identification d'un obstacle mécanique ni d'une pathologie digestive ou générale, ni métabolique. Il s'agit d'une affection rare, touchant la motilité intestinale.  Le péristaltisme est diminué ou absent.

Les symptômes peuvent commencer dès la naissance, ou être plsu tardifs.

Nausées, vomissement, ileus, ballonnement,  diarrhée ou constipation rebelle, malnutrition.

Le bilan radiologique confirme un ileus, mais pas d'obstacle mécanique et les biopsies intestinales ne montrent pas d'anomalie histologique. L'étiologie est inconnue.