XVIII. SEMEIOLOGIE TÊTE & COU

Sommaire

 

  • Crâne du nourrisson
  • Affections ORL courantes
    • Rhinopharyngite
    • Otite moyenne aiguë (mastoïdite)
    • Angine
  • Ophtalmologie
    • Cellulite péri-orbitaire
  • Adénopathies et adénites cervicales
  • Masses cervicales

 

 

  1. 1.   Crâne du nourrisson

 

Le crâne de l’enfant est  « volumineux » et relativement au poids corporel total il est lourd. En cas de chute du nourrisson d’une table à langer par exemple, le point d’impact sera crânien. Les os du crâne au début de la vie sont fragiles et leur fracture plus fréquente lors de simples chutes ou de chocs contre un objet contondant (par exemple lors d’un secouage). Ces fractures (objectivées par une radiographie simple du crâne) sont le plus souvent sans conséquences neurologiques, mais constituent des indices importants du ou des traumatismes subis par le nourrisson. (Cette problématique sera abordée à propos des enfants victimes de sévices).

 

Le crâne du nourrisson est le siège d’une croissance spectaculaire tout au long de l’enfance, mais surtout les deux premières années de la vie. Le périmètre crânien, PC (soit la plus grande circonférence du crâne mesurée à l’aide d’un mètre ruban) est en moyenne de 35 cm à la naissance, 45 cm à 1 an, 49 cm à 2 ans, 55 cm à 18 ans chez le garçon.

Cette croissance crânienne est le reflet tout à fait fondamental de la croissance et du développement cérébral. Cette dernière est possible grâce au fait que les os du crâne sont articulés et non soudés les premiers mois de la vie. Le suivi de cette croissance lors d’une mesure mensuelle est un indice majeur du développement cérébral.

Les os articulés du crâne du nourrisson laissent deux ouvertures appelées fontanelles : la grande fontanelle (2.5 cm x 4 cm) est antérieure et se ferme entre 9 et 18 mois, la petite fontanelle (0.5 cm x 0.5 cm) est postérieure et se ferme entre 2 et 4 mois de vie.

 

 crane fontanellescrane

1.Bosse sérosangine: sous le cuire chevelu

2.Céphalhématome: sous-périosté

 

 

 Les troubles de croissance du crâne sont :

-       La microcéphalie qui s’exprime par une cassure de la courbe de croissance du PC ou des valeurs de PC  hors normes ; lorsqu’elle est sévère, elle est le plus souvent liée à un trouble grave du développement cérébral.

-       La macrocéphalie qui s’exprime par une accélération de la courbe de croissance ou des  valeurs hors norme peut être secondaire à un hématome sous-dural ou à une hydrocéphalie (processus d’accumulation du LCR dans les cavités cérébrales).

-       La croissance asymétrique du crâne par suture prématurée entre certains os du crâne est appelée craniosténose.

-       La présence d’une asymétrie crânienne dès la naissance ou les premiers mois de la vie peut être d’origine positionnelle (intra- ou extra-utérine) et est appelée plagiocéphalie. Le crâne se remodèle progressivement avec la croissance et l’activité de l’enfant.

 

Certaines bosses peuvent être observées sur le crâne de l’enfant durant  les premières semaines voire les premiers mois de la vie. Elles sont secondaires au « traumatisme » de la naissance. Il s’agit de la bosse séro-sanguine (hématome sous le scalp dont la topographie ne respecte pas celle des os du crâne) et du cephalhématome (hématome sous périosté dont la topographie suit celle des os du crâne).

 

La surveillance des fontanelles est précieuse :

Leur fermeture retardée (ouverture persistante au-delà de 18 mois) peut être le signe d’une hypothyroïdie ou d’un rachitisme. Dans ce dernier cas, les os présentent un excès de souplesse qui permet leur enfoncement à la pression ; ce signe s’appelle le craniotabès.

La palpation ou l’observation de la grande fontanelle peuvent révéler qu’elle est bombante. Cela témoigne d’un processus expansif intracrânien. Les causes principales en sont l’hydrocéphalie, l’hématome sous-dural (enfant secoué), la méningite, l’encéphalite et aussi l’intoxication à la vitamine A.

La palpation ou l’observation d’une dépression de la fontanelle est un signe de déshydratation moyenne à sévère.

L’observation d’une fontanelle pulsatile est normale.

 

  1. 2.   Pathologies ORL courantes 

A.  Rhinopharyngite virale. « Rhume », « Common Cold »

 

La rhinopharyngite est constituée par une inflammation diffuse des voies respiratoires supérieures proximales depuis les orifices narinaires jusqu’au pharynx. Cette pathologie très commune sous nos climats est toujours le fait d’une infection virale.

 

En-dessous de l’âge de 5 ans, elle associe les symptômes et signes suivants :

-       Rhinorrhée, obstruction nasale, toux irritative

-       Conjonctivite palpébrale, érythème pharyngé

-       Fièvre

-       Difficultés alimentaires (secondaires à l’obstruction nasale). Le nourrisson pour téter a besoin de la perméabilité de ses fosses nasales.

 

Au-delà de 5 ans :

-       Un « mal de gorge »

 

Le diagnostic est clinique et le traitement symptomatique : instillation de sérum physiologique en nasal et fébrifuges de confort. Même lorsque l’écoulement nasal devient purulent il n’y a pas d’indication pour l’usage d’antibiotique. L’usage d’un décongestionnant local ou d’un anti-histaminique par voie générale n’est pas recommandé.

 

B.   Angines

 

Angines virales

L’angine est constituée par une inflammation d’origine infectieuse des amygdales; l’étiologie en est le plus souvent virale. Parfois cette infection virale est limitée au pharynx (locale), parfois elle est l’une des manifestations d’une infection systémique (générale) telle que par exemple  la mononucléose infectieuse (infection à EBV).

L’usage d’antibiotique n’est pas recommandé, il est même déconseillé dans le contexte d’une mononucléose infectieuse.

 

Angines bactériennes 

Le rôle du médecin est cependant de diagnostiquer les plus rares angines à Streptococcus pyogenes pour lesquelles une antibiothérapie peut être indiquée. Ce germe est en cause dans 15 à 35 % des angines chez  les patients âgés de 5 à 15 ans.

 

Les constations suivantes constituent les critères de vraisemblance d’une angine à Streptocoque (probabilité de 85%) :

-       Enfant âgé de 5 à 15 ans

-       Période hivernale

-       Augmentation de volume et des  sécrétions amygdaliennes

-       Adénopathies cervicales antérieures augmentées de volume et sensibles à la palpation

-       Fièvre

 

L’antibiothérapie (amoxicilline 40 à 50 mg/kg/jour pendant 5 jours ) améliore le confort du patient, a pour but de prévenir les complications locales : otites moyennes aiguës, sinusites, abcès retropharyngés, adénites bactériennes…). Un autre but non démontré est de prévenir le RAA (Rhumatisme Articulaire Aigu) et la glomérulonéphrite post-infectieuse.

 

Angines « inflammatoires » 

Une grosse angine est un des symptômes de la maladie de Kawasaki.

 

Les « grosses » angines doivent évoquer chez le clinicien 3 entités :

-       La mononucléose infectieuse

-       La pharyngite à Streptococcus pyogenes

-       La maladie de Kawasaki

 

 

C.  Otite moyenne aiguë (OMA)

 

L’otite moyenne aiguë est une infection des cavités de l’oreille moyenne très fréquente dans la petite enfance, surtout entre 6 mois et  24 mois. Elle est  le plus souvent d’origine virale, mais les infections primitives ou surinfections bactériennes secondaires (par Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae type B) peuvent être la source de complications majeures (méningite, mastoïdite, paralysie faciale, labyrinthite) qui font de l’otite moyenne aiguë une pathologie nécessitant l’attention particulière du médecin.

 

Une otite moyenne aiguë doit être recherchée chez tout enfant fébrile ou présentant des pleurs inexpliqués. L’otalgie et l’écoulement purulent par le conduit auditif externe vont favoriser l’évocation de ce diagnostic qui sera confirmé par une otoscopie (l’otoscopie fait partie intégrante de l’examen clinique de l’enfant).

 

Ce dernier examen visualise le tympan à la recherche de  l’une des anomalies suivantes :

-       congestion, hypervascularisation

-       opacité tympanique (liquide dans la caisse du tympan)

-       bombement tympanique

-       perforation et écoulement purulent 

 

La majorité des otites moyennes aiguës étant virales et spontanément résolutives, l’administration systématique d’antibiotiques n’est pas recommandée. On s’accorde actuellement (en 2008) sur le schéma suivant :

-       L’antibiothérapie est envisagée d’emblée en cas d’otite moyenne aiguë

  • chez tout nourrisson de moins de 6 mois quelque soit son état clinique
  • chez tout enfant en cas d’altération de l’état général (vomissements, ...)

 

-       L’antibiothérapie est démarrée après 48 heures de traitement symptomatique (antalgiques, fébrifuges et gouttes nasales de sérum physiologique) si les symptômes de l’OMA, particulièrement la fièvre, persistent.

 

  • Amoxicilline 50 mgKg/jour en trois doses pendant 5 jours
  • Amoxicilline 50 mgKg/jour en trois doses pendant 5 à 10 jours
    • Enfant de moins de 2 ans
    • Tympan perforé
    • OMA récidivante
    • Amoxicilline 80 mg/kg/jour si risque de pneumocoque résistant
      • Enfant en crèche
      • Antibiothérapie dans les 3 mois précédents
      • Enfant de moins de 18 mois

 

 

D.  Mastoïdite

 

La mastoïdite aiguë se caractérise par des signes inflammatoires rétro-auriculaires (rougeur, gonflement, douleur) et un déplacement du pavillon de l’oreille vers l’avant et vers le bas. Elle est classiquement la complication d’une otite moyenne aiguë bactérienne.

La prise en charge de cette pathologie est médicale (antibiothérapie IV) et chirurgicale (paracentèse, …) en milieu hospitalier. Elle a pour but non seulement d’éradiquer l’infection bactérienne mais aussi de prévenir certaines complications (infections intracrâniennes et thrombophlébites des sinus veineux intracrâniens)

 

 

 E.  Cellulite péri-orbitaire

  1.  

Il s’agit d’une infection bactérienne au niveau des paupières dont le point de départ peut être une plaie cutanée palpébrale ou une sinusite ethmoïdale. Elle s’exprime par de la rougeur, un gonflement et de la douleur au niveau d’une ou des paupières d’un  œil. L’extension de l’infection peut être préseptale (extra-orbitaire) ou rétroseptale (intra-orbitaire) et dans ce dernier cas, interférer avec la mobilité de l’œil.   

La prise en charge de cette pathologie est médicale (antibiothérapie IV) et chirurgicale (drainage décompresseur,  …) en milieu hospitalier.

 

F.Masses cervicales 

 

Le cou est le siège de nombreux organes qui peuvent s’hypertrophier ou être le siège d’un processus tumoral,  principalement les ganglions lymphatiques mais aussi  la thyroïde et  les parotides.

Le muscle sterno-cléido-mastoïdien peut être le siège d’une tuméfaction qui est secondaire à un hématome provoqué par un accouchement « traumatique » ; on retient alors le diagnostic de torticolis congénital parce que parfois l’enfant présente l’attitude évocatrice.

 

Certaines malformations apparaissent au niveau du cou soit dès la naissance, soit du fait de leur croissance progressive, soit encore du fait de leur surinfection :

-       Kyste thyréoglosse (toujours médian)

-       Kyste branchial (toujours latéral)

-       Lymphangiome kystique congénital

-       Hémangiome

-       Tératome

 

Les ganglions lymphatiques  cervicaux sont le siège très fréquent d’une hypertrophie  (plus que ceux des autres aires ganglionnaires) et cela, particulièrement chez l’enfant chez lequel les infections ORL sont fréquentes. On distingue :

  • Adénopathies réactionnelles 
    • infection locale (angine, otite, conjonctivite, plaies du scalp, …)
    • infection généralisée (EBV, CMV, TOXO, …)
    • Adénites bactériennes
    • Adénopathies tumorales (hémopathies malignes, …)

 

 Lorsqu’un ganglion est le siège d’une infection, on parle d’adénite. Le ganglion est alors le siège des manifestations inflammatoires classiques (rubor, tumor, calor, dolor).  

 

Ces adénites peuvent être aiguës  et constituent la majorité des adénites bactériennes

- Staphylocoque doré

- Streptocoque pyogène

à traité par ampicilline / amoxycylline + clavulinic acid, drainage chirurgicla an cas d'abcédation

 

Les adénites  ont parfois une évolution plus chronique qui doit faire évoquer certaines infections plus rares telles que

-       La maladie des griffes du chat

-       Les mycobactéries atypiques

-       La tuberculose

 

Certaines infections bactériennes du cou ou de la sphère ORL peuvent être la cause d’abcès qui s’extériorisent au niveau du cou.

-       L’adénite bactérienne

-       L’abcès rétro-pharyngien, latero-pharyngien et peri-amygdalien

-       L’abcès dentaire

-       La surinfection d’un kyste branchial ou thyréoglosse

 

 

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