La Fonction Rénale Chez L'Enfant 

updated 28 02 2016

Les acquis de cet enseignement

Savoir évaluer la fonction rénale d'un enfant

Interpréter  la spécificité de certains  paramètres biologiques chez l’enfant

 

Le Rein en période néonatale

La filtration glomérulaire est basse chez le nouveau né, et encore moindre en cas de prématurité. A la naissance, elle est de ±20 ml/min/m² 73 et va rapidement doubler dans les premières semaines, suite aux modifications hémodynamiques. 
==> Il faut adapter les dosages médicamenteux en conséquence (aminosides,....)

De même, le pouvoir de dilution et de  concentration maximale des urines (±650 mOsm/L) sont moindres que chez l'adulte.


Pour rappel, la pression osmotique du milieu intérieur est de ± 293 mOsm/L. Le nourrisson est donc plus sensible aux modifications brutales de volémie: surcharge liquidienne, pertes. 
==> Le nourrisson est sensible à une charge osmotique trop grande- risque de déshydratation: ex: régime hyperprotéiné, lait de vache pur non adapté, petits suisses......

La fraction excrétée du sodium atteint rapidement la valeur normale de l'adulte. Chez le nourrisson , surtout prématuré, cette fonction immature peut nécessiter un apport sodé plus important. La maintenance de sodium chez un nouveau né est de l'ordre de 3 meq/kg/jour

La fonction rénale atteint sa maturité "adulte" vers 2 ans.

La clearance des xénobiotiques, et donc de nombreux médicaments est différente chez l'enfant. Lorsqu'il s'agit d'une élimination rénale, la clearance de type adulte est atteinte avec la maturation rénale vers l'âge de 2 ans. La clearance peut toutefois aussi être liée au métabolisme hépatique (CYP) avec une clearance plus importante chez le jeune enfant. Il est donc insuffisant d'adapter la dose selon le poids, et tout médicament doit faire l'objet d'une étude pharmacocinétique pédiatrique spécifique.

Les médicamanets pris par la mère  peuvent influencer la fonction rénale du nouveau né: ACE inhibiteurs, diurétiques, anti-inflammatoires,...

 

Composition corporelle-Besoins en eau & électrolytes

Le nourrisson est constitué de 75% d'eau, et ce pourcentage diminue vers la proportion adulte (60%) vers l'âge de 1 an. 
Son apport quotidien d'eau doit être de 10 à 15% (=100 à 150 cc/kg) de son poids (=100 à 150 cc/kg) , versus 2-4% chez l'adulte
Les pertes rénales sont de 50 %, le reste étant éliminé par les selles, la peau, les poumons. Les besoins augmentent donc en cas de diarrhée, T°, hyperventilation.

Comment calculer une perfusion de maintenance chez un nourrisson mis à jeun ?

  • Maintenance hydrique: 100 ml/kg/jour jusque 10 kg, ensuite 50cc/kg.
  • Maintenance Na+:  77 à 153 me/L de Na+
  • Maintenance K+: 1-2 meq/kg/jour (KCl)
  • Maintenance Ca++: 50-100 mg/kg/jour (Gluconate de Ca)
  • Autres ions (Mg++, PO4--, oligoéléments à ajouter en cas de prolongation

 

!!!: dans une perfusion, la concentration en K+ ne pourra en aucun cas dépasser 10 meq/100 ml .

  • Pertes accrues de sodium par voie rénale : Addison, Hyperplasie congénitale des surrénales, pseudo-hypoaldostéronisme
    ou extra-rénales: : Sueur (mucoviscidose), iléostomies, drainage d'ascite, diarrhée...
  • Pertes accrues de K+: vomissements, anorexie, diurétiques, hyperaldostéronisme, syndrome de Bartter, déficience en Magnésium.
  • La calcium est présent dans les os. Il est aussi lié à l'albumine: en cas d'hypoalbuminémie, il faut se baser sur le Calcium ionisé. Hypocalcémies liées à un déficit d'absorption (défcit en vitamine D) ou des pertes accrues: hyperparathyroïdie, immobilisation, thiazides, hypercalciurie idiopathique, hypersensibilité à la vitamine D.


Le volume circulant est maintenu grâce à la pression osmotique, et plus particulièrement par la pression oncotique (= pression osmotique liée aux colloïdes) : Ces colloïdes, principalement l'albumine, ne passent normalement pas les membranes capillaires ni glomérulaires. La pression colloïde diminue en cas de pertes protéiques (rénale, digestive), en cas de vasoplégie dans le choc (fuite dans le milieu interstitiel) ou en cas de déficit de synthèse (insuffisance hépatique, malnutrition). Le turnover aqueux est élevé chez le nouveau né et le nourrisson, qui sont très sensibles à la déshydratation: rapide oligoanurie, et rapide insuffisance rénale ne cas de maladie grave.

 

Formules et mesures utiles pour évaluer la fonction rénale de l'enfant

  • GFR: filtration glomérulaire calculée: (formule de Schwartz) :
    < 12 ans: 0.41 X Taille(cm) / créatine sanguine (mg/dl) ; fille > 12 ans: 0,41 X Taille (cm) / créatinine sanguine; garçon > 12ans: 0.70 X Taille(cm) / créatinine sanguine (mg/dl)
  • Clearance de la créatinine: (Cr ur X Volume(ml) )  /  (Cr pl X 1440)     X 1,73/ SC (! ne pas oublier l'adaptation selon Surface Corporelle)
  • Surface corporelle: 4x poids(kg) +7 / Poids +90 ou selon abaques.
  • TRP: Taux de réabsorption du phosphore: P ur X Cr pl / Cr ur X P pl
  • Aminoacidurie, glucosurie
  • Calciurie de 24 heures: normalement < 4 mg/ kg
  • Rapport Ca/Cr urinaire: < 0.3
  • Débit urinaire normal : 1 à 2 ml/kg/heure
  • Excrétion fractionelle du Na: (Na ur X Cr pl / Na pl X Cr ur) X 100 : nl < 1%
  • Rétention sodée: Na urinaire < 10 meq/L: hyperaldostéronisme, hypovolémie .
  • 1 gr de NaCl = 17 meq/L
  • Fuite sodée urinaire > 40 meq/L (cfr supra)
  • Calculer on line: http://www-users.med.cornell.edu/~spon/picu/calc/crclcalc.htm
  • Courbes de croissances on line: http://www.cdc.gov/nchs/about/major/nhanes/growthchart/Powerpp.htm